|
Este sitio Web
es un lugar de
consulta para personas de cultura media, acerca de los conceptos
actuales en
Psiquiatría,
Psicología, Psiquiatría infantil, Sexología, Neurología...
todo lo que englobamos bajo el nombre de Neurociencias.
Un lugar informativo
Las
informaciones que aquí exponemos tienen, ante
todo, una finalidad didáctica e informativa. Sirven también para que Ud. nos
conozca y valore. Estaremos encantados de
ofrecer nuestros servicios, y de abordar junto a Ud. la
resolución de cualquier duda, y la confección del plan de
tratamiento para cualquier patología
GABINETE MÉDICO - PSICOLÓGICO EN BARCELONA: INFORMACIÓN COMPLETA.
Telefono: (34) 932 071 800
Esta Web es la página informativa
del Gabinete Médico Psicológico del Dr. Juan Romeu, formado por
dos Médicos Psiquiatras y ocho Psicólogos.
El Dr. Romeu ha sido
Catedrático Agregado de Psicología y Psiquiatría (UAB) y
actualmente imparte cursos de máster en la Universidad Autónoma
de Barcelona. Puede ver el
Blog
personal del
Dr. Romeu marcando en
este enlace.
Nuestro trabajo
cubre áreas de Neurología, Psiquiatría de adultos, Infantil,
Trastorno Bipolar, TOC, Depresiones resistentes, Drogadicciones,
Reestructuración cognitiva, Terapia Sistémica, Sexología,
Terapias de pareja.
Siempre con
criterios donde priman los resultados y la eficacia. Vendemos un
servicio basado en el talento y la profesionalidad. Desde 1970
mantenemos uno de los gabinetes más prestigiosos de Barcelona,
con trabajo estrictamente privado (sin seguros privados).
Trabajamos por
objetivos, con estricta determinación del tiempo para
conseguirlos.
   
CONCEPTO DE DEPRESION EN LA INFANCIA
La historia de la depresión infantil ha atravesado diferentes avatares. De ser
intensamente cuestionada o negada, a ser considerada una de las más frecuentes causas de
consulta psicopediátrica. En el apéndice 10 exponemos una breve historia acerca del
concepto, su evolución y su tratamiento.
La depresión infantil posee algunas características similares a la depresión en el
adulto, aunque con síntomas acompañantes peculiares. Los dos síntomas básicos de las
depresiones en la edad adulta (bajo estado de ánimo, y anhedonia o dificultad para
disfrutar) no siempre son los los más importantes en la infancia. En una investigación
personal realizada entre 1973 y 1977 acerca de la identificación de síntomas-guía que
sirvieran para predecir el éxito de un tratamiento antidepresivo, los 6 síntomas guía
(entre un total de 150 posibles) que cumplían los requisitos previos que me había fijado
como hipótesis de trabajo (discriminar depresivos de normales, discriminar depresivos de
angustiados y mejorar significativamente tras el tratamiento AD) fueron los siguientes:
- · Desánimo.
- · Astenia inmotivada (sin causa orgánica ni atribuíble a cansancio
"normal").
- · Irritabilidad.
- · Indecisión.
- · Sentimientos negativos acerca de uno mismo.
- · Sensación de incapacidad y de fracaso.
En el DSM-IV existen también todos estos síntomas como criterios para el diagnóstico
de la depresión. Allí se señala también que la irritabilidad suele ser más importante
que el desánimo en las depresiones de los niños y de los adolescentes.
Los síntomas diferenciales de la depresión en la niñez y en la adolescencia son muy
variados. Mi impresión es que la depresión en los niños y adolescentes se manifiesta a
través de cualquier síntoma que signifique un empeoramiento del estado emocional, del
estado afectivo, o que implique un descenso del rendimiento o un aumento de la
conflictividad.
Expuesto de esta forma, vemos que cualquier síntoma que constituya consulta en
psicología infantil puede ser debido a una depresión. Es por ello que el diagnóstico
diferencial de las depresiones debería ser la asignatura más importante de quienes se
dedican a la psiquiatría o a la psicología infantil. Como veremos más adelante, la
depresión es una enfermedad orgánica con múltiples manifestaciones, y esta proteica
exteriorización puede llevar a confusión a quienes no tengan claro el concepto. Decía
el Prof. Máximo Soriano, mi llorado maestro de Patología Médica, que "solamente
vemos lo que hemos aprendido a ver", y que, si nos falla el conocimiento acerca de
las manifestaciones patológicas y de su significación, podemos pasar por alto síntomas
relevantes... y lo que es peor, sin siquiera sospecharlo.
Aprendamos, pues, a ver la depresión infantil. En la tabla exponemos los
síntomas diferenciales que consideramos más importantes según la edad. Bien se
presenten en racimos, bien aislados, nos deben incitar a sospechar una depresión y a
poner en marcha los medios para diagnosticarla o descartarla.
|
Síntomas
de la depresión infantil según la edad. |
|
Edad |
Síntomas |
|
Inferior a 7 años |
- Llanto inmotivado.
- Quejas
somáticas.
- Irritabilidad.
- Detenciones del desarrollo.
- Fobia escolar.
- Encopresis.
|
|
7 años a edad puberal |
- Quejas somáticas.
- Agitación
psicomotriz y ansiedad (no reactivas a nada en concreto).
- Agresividad.
- Apatía y tristeza. Sensación de "aburrimiento".
- Sensación de "estar superado por las exigencias".
- Falta de concentración.
- Bajo rendimiento escolar. Problemas importantes de desadaptación escolar;
- Fobia escolar.
- Trastornos de la eliminación.
- Trastornos del sueño. Cambios en los hábitos de sueño.
- Astenia y fatiga o pérdida de energía.
- Anorexia.
- Alteraciones en la esfera sexual, hipersexualidad.
- Indecisión.
- Ideas o conductas obsesivas.
- Ideas de muerte recurrentes (no necesariamente ideas de suicidio).
- Preguntas angustiadas acerca del más allá.
|
|
| Adolescencia |
- Mismos síntomas que en la
edad prepuberal.
- Conducta negativista o claramente antisocial..
- Hurtos.
- Agresividad.
- Consumo de alcohol y/o drogas.
- Deseos de marchar de casa.
- Sentimiento de no ser comprendido (alienación) o aprobado.
- Malhumor e irritabilidad.
- Desgana para cooperar en actividades familiares.
- Tendencia a recluirse en la propia habitación.
- Desinterés por el aseo personal .
- Dificultades escolares.
- Retraimiento social con hipersensibilidad; especial respuesta al rechazo en relaciones
amorosas.
- Trastorno del estado de ánimo, desmoralización y falta de alegría.
- Desinterés por cosas que antes le atraían.
|
|
|
Combinado de
diversos autores: Kuhn, Petti, Puig Antich, Cantwell y Carson, Kaplan y Sadock,, Romeu. |
Visto de esta manera, el concepto de
depresión en la infancia se amplia en forma considerable. En mi consulta empleamos el
siguiente axioma: "Cualquier trastorno emocional en un niño, mientras no se
demuestre lo contrario, es debido a una depresión". A veces somos aún más
estrictos: Cualquier niño que entre por la puerta de nuestra consulta, es un depresivo a
menos que demostremos lo contrario.
Cualquier trastorno emocional que se manifieste a través de síntomas en la conducta o
en los aprendizajes, puede ser debido a una depresión. Cualquier cambio de conducta, a
peor, en un niño, puede ser un índice de depresión.
La certeza diagnóstica la tendremos cuando administremos antidepresivos: Cualquier
trastorno que mejora con antidepresivos, puede ser considerado como depresión. Lo que
llamamos depresión, o trastorno depresivo, es , en realidad, una amalgama de trastornos
unidos por el denominador común de comportar unos cambios bioquímicos concretos
(trastorno de la utilización de los neurotransmisores: catecolaminas y serotonina) y que
mejora con el tratamiento pertinente, lo que permite el diagnóstico ex juvantibus.
Top
¿EXISTEN "TIPOS" DE DEPRESION (ENDOGENA,
REACTIVA, ETC.)?
Las psicopatologías clásicas solían estar más centradas en la descripción de los
procesos que en su tratamiento. Ello es lógico porque la aparición de tratamientos
psiquiátricos eficaces no tiene muchas décadas de vida. Complejas explicaciones
fenomenológicas o psicodinámicas, así como clasificaciones arbitrarias (en las que se
mezclaban criterios descriptivos con etiopatogénicos) son propias de las nosologías
anteriores a la década de los sesenta, y siguen perviviendo con mayor o menor énfasis en
bastantes tratados actuales.
Nosotros tomamos partido por las clasificaciones descriptivas (como el DSM o el ICE X),
y preferimos evitar clasificaciones inconsistentes o veleidosas. En el caso de la
depresión infantil, con su amplia variabilidad, las clasificaciones podrían extenderse
hasta el infinito.
Nuestra postura es que toda depresión tiene unos factores endógenos
(genéticos, bioquímicos) y unos factores exógenos (desencadenantes), y que todos ellos
deben ser investigados y tratados en la medida de lo posible. Elegimos las clasificaciones
de base clínica (especialmente a la manera del DSM) por su neutralidad doctrinal y por su
objetividad.
Top
BASES BIOLOGICAS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
Desde el descubrimiento de la acción antidepresiva de la imipramina, por Roland Kuhn
en 1958, ha sido posible investigar las bases bioquímicas de los trastornos depresivos.
Existe un problema de neurotransmisión, con déficit en la función neurotransmisora de
la serotonina y/o las catecolaminas noradrenalina y dopamina. El fenómeno puede estar
causado por un bajo nivel de síntesis de los neurotransmisores, un exceso de destrucción
(por los enzimas monoaminoxidasa y/o catecolamin-orto-metil-transferasa), un exceso de
recaptación por la primera neurona, una mala utilización por baja permeabilidad de los
receptores de la segunda neurona, o un déficit de transmisión en esta segunda neurona
(fallo del segundo mediador). Es razonable pensar que todos los mecanismos citados están
involucrados, ya sea de forma primaria o secundaria. El estado actual de los conocimientos
induce a pensar que sea cual sea el tipo de depresión, existe alteración bioquímica. En
el DSM-IV sigue el criterio de no efectuar clasificaciones etiopatogénicas (por ej.:
depresión endógena, exógena, reactiva, neurótica...) sino simplemente sindrómicas. De
esta forma el origen queda sujeto a las circunstancias peculiares de cada caso individual
(y a la particular concepción psiquiátrica de quien diagnostique).
La depresión es una enfermedad orgánica. Muchos de sus síntomas son psíquicos,
pero otros (astenia, trastornos del sueño, falta de concentración, etc.) afectan a la
esfera física. Las depresiones, todas las depresiones, tienen un claro componente
bioquímico cerebral.
Desde 1978 y a través de los trabajos de Joaquín Puig-Antich (Director del Servicio
de Investigación Clínica en Psiquiatría Infantil, Columbia University) se comprueba que
las depresiones infantiles responden a similares parámetros biológicos que las
depresiones en adultos. En la tabla exponemos los marcadores biológicos más
frecuentes.
| Hallazgos biológicos
más importantes en depresión |
| Prueba |
Técnica |
Valoración |
| DST |
Supresión de cortisol con
dexametasona. Administración de 1 mg de dexametasona a las 23 horas. Valoración a las 16
horas del siguiente día. |
Cifras superiores a 5
mg/dl expresan no supresión de cortisol. Positivo en cuanto a depresión mayor. Indice de
buena respuesta al tratamiento biológico. |
| GH (Hormona del
crecimiento) |
Inducir secreción de
hormona cel crecimiento mediante hipoglucemia (insulina) o clonidina. |
Respuesta pobre es índice
de depresión. |
| Estimulación con TRH |
Inyección i.v. de 500 mg
de TRH (hormona liberadora de tirotrofina) que produce un aumento de la LH sérida. |
Menos de 7 m UL/ml de aumento sobre el valor inicial: respuesta débil que se
asocia a depresión. |
| Determinación de
metabolitos de catecolaminas en LCR u orina |
5-HIAA, en LCR 5-HIAA
(ácido 5-hidroxi indol acético), HVA (ácido homovanílico) y MHPG (metoxi 4 fenil
etilen glicol) en orina. |
5-HIAA bajo en LCR se
asocia a conducta violenta o depresión con ideas graves de suicidio. Metabolitos bajos
en orina (especialmente MHPG) se interpretan como signo de depresión. |
| Polisomnigrafía |
EEG, ECG, EOG
(electróculografía), EMG, expansión torácica, ingurgitación peneana, saturación de
oxígeno, movimiento corporal, temperatura corporal, RGC (respuesta galvánica cutánea). |
Hiposomnia (85% de
pacientes) Disminución del sueño de onda lenta (delta) y estadios 3 y 4 del sueño
más cortos).
Tiempo de latencia de los REM acortado.
Proporción de REM en la primera parte de la noche aumentada.
Mayor densidad de REM total. |
Top
CONFIRMACION DEL DIAGNOSTICO
Se efectúa, en una primera fase, de forma clínica. Es preciso profundizar en la
entrevista con el niño planteándole preguntas acerca de su estado de ánimo y de los
síntomas depresivos más relevantes (de acuerdo con la tabla 16.1). En los apéndices
ofrecemos una historia clínica programada para depresiones, que hemos adaptado a partir
de la original de Puig Antich.
No nos debe asustar el hecho de plantear este tipo de preguntas a los niños o
adolescentes porque, en general, acogen de buen grado las sugerencias acerca de asuntos
que les preocupan pero que no son capaces de verbalizar, bien porque no encuentran las
expresiones adecuadas, bien porque creen que no van a ser comprendidos por los adultos.
En mi consulta empleo la siguiente estrategia para las primeras consultas en las que
sospecho depresión: en primer lugar inicio la entrevista con los padres. A continuación
hago pasar al niño, prosigo manteniendo con él una charla intrascendente para que tenga
tiempo de aclimatarse a la nueva situación, y le conduzco a la sala contigua de
exploración. Los padres quedan en la zona de entrevistas de mi despacho, pero pudiendo
ver lo que en la sala anexa acontece. Practico una exploración neurológica completa,
explicándole al niño todo lo que vamos haciendo y su utilidad. Seguidamente le conecto
el polígrafo electrónico y le coloco echado en la camilla, con la luz atenuada. Le
permito ver la pantalla del polígrafo y le doy explicaciones acerca de las gráficas que
allí aparecen (EEG, conductancia cutánea, tacocardiograma, temperatura cutánea...)
Todo ello crea un "distanciamiento" que hace que el niño "se
olvide" de que sus padres están allí al lado. A partir de este momento, y bajo
control poligráfico, efectúo la anamnesis siguiendo las pautas de la historia clínica
programada, junto a preguntas "neutras" destinadas a matizar las reacciones de
ansiedad que ciertos temas despiertan. El empleo del polígrafo es de gran ayuda para
detectar los puntos clave en cuanto a conflictividad o las preocupaciones más angustiosas
de los pequeños. Poco a poco, el niño va explicando sus inquietudes, sus temores, sus
síntomas físicos y lo que piensa acerca de ellos, su valoración acerca de sí mismo, lo
que cree que los demás piensan acerca de él, sus ideas sobre de la muerte y sus posibles
pensamientos de suicidio...
Los padres asisten al proceso desde
el despacho contiguo, y pueden ver también la pantalla con
las curvas poligráficas cuyos cambios dramáticos son fáciles
de percibir e interpretar. Muchos de ellos escuchan por vez
primera aseveraciones de su hijo, las cuales ni siquiera
sospechaban. Al acabar la anamnesis (siempre con preguntas
neutras o comentarios acerca de actividades lúdicas),
acompaño al niño a la sala de espera, no sin anunciarle que
volverá otros días para seguir trabajando con él. La vuelta
al despacho para acabar la conversación con los padres puede
ser impresionante: muchas veces los encuentro anonadados por
lo que acaban de escuchar, y muy especialmente, porque se
dan cuenta de la sima comunicativa que la mayoría tienen
abierta con sus hijos. A partir de ahí, es relativamente
fácil el proceso psicoterápico sobre ellos (los padres) que,
como más adelante expondremos, es tanto o más importante que
el que podamos hacer con los
niños.
Top
EXPLORACION PSICOLOGICA COMPLEMENTARIA
La exploración psicológica de los niños con probable depresión comporta un estudio
amplio de los factores que intervienen en cada caso particular (procesos de aprendizaje,
capacidades básicas, maduración neuropsicológica, adquisición de conocimientos,
lenguaje, hábitos, personalidad) con especial insistencia sobre los signos directos e
indirectos de las depresiones. Tal y como exponemos en los apéndices correspondientes
nuestras pruebas psicológicas preferidas para estos casos son la escala TAMAI y la escala
CDS, ambas editadas por TEA Ediciones.
Con estas exploraciones, y una amplia check-list de posibles síntomas (tabla 16.1)
tenemos ya caracterizado el caso, y disponemos de una serie de parámetros objetivos que
ir midiendo a lo largo del proceso para comprobar fidedignamente la mejoría o
empeoramiento. Pasamos, pues, a la fase de tratamiento.
Top
TRATAMIENTO DE LA DEPRESION INFANTIL
La depresión infantil, al igual que la de los adultos, responde bien a la combinación
de dos tipos de tratamiento:
1. Acción psicoterápica, preferentemente cognitiva, que debe extenderse al entorno
familiar.
2. Tratamiento farmacológico con psicofármacos antidepresivos (AD).
Comentábamos más arriba que en toda depresión hay factores bioquímicos. También en
toda depresión hay factores psicológicos, y de ahí que la combinación de terapéuticas
que aborden ambos factores sean lo más eficaz.
Roland Kuhn, descubridor del efecto antidepresivo de la imipramina en 1958, inició
junto a su esposa Verena (psiquiatra infantil) el tratamiento farmacológico de niños
depresivos ya ese mismo año. Vale la pena releer un informe suyo de 1962: "Todos
aquéllos que estén familiarizados con las características de la depresión en niños,
todos aquéllos que experimentan los cambios espectaculares que se producen en un niño
bajo tratamiento, transformándose en otro individuo apenas reconocible pero infinitamente
mejor, todos aquéllos, digo, desarrollan una mayor agudeza diagnóstica para reconocer
tales alteraciones en el futuro".
Los antidepresivos en los que existe mayor bibliografía en tratamientos infantiles son
la imipramina, la clomipramina y la maprotilina (llamados antidepresivos cíclicos, a
causa de la forma de su molécula). Es conveniente iniciar el tratamiento con dosis
relativamente bajas (1 mg/kg de peso y día), para instaurar en un plazo corto, de 5 a 10
días, las dosis terapéuticas. Estas oscilan entre 2 y 3 mg/kg de peso/día para
imipramina y clomipramina, y hasta 4 mg/kg de peso/día para la maprotilina.
Desde hace unos 15 años se han descubierto antidepresivos correspondientes a un nuevo
grupo terapéutico: inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. De entre
ellos, la fluoxetina (empleada terapéuticamente a partir de 1988) ha venido a ser el
antidepresivo más empleado en todo el mundo. Bien es verdad que no existe una amplia
bibliografía del empleo de fluoxetina en niños. Pero las ventajas del empleo de
fluoxetina en adultos son tan significativas que cabe predecir, a corto o medio plazo,
similar éxito en el tratamiento de las depresiones infantiles. De hecho, en los niños,
la mayor actividad metabólica suele permitir dosis relativamente mayores que en adultos
(relaciones más altas de miligramos por kg de peso) con menores efectos adversos. Si
atendemos a su apetencia por receptores sinápticos, la especificidad de la fluoxetina
(ver tabla 16.3) augura el mismo relevante futuro en los tratamientos pediátricos que en
el actual tratamiento de adultos. Personalmente hemos empleado la fluoxetina en niños/as
depresivos a partir de los 9 años, con dosis entre 20 y 40 mg/día, y con resultados
extremadamente positivos.
|
Tabla |
|
Apetencia de los
antidepresivos por diversos receptores sinápticos. |
| |
Inhibición
de la recaptación |
Afinidad por receptores |
|
Fármaco |
Noradrenalina |
Serotonina |
Colinérgico |
Histamina (H1) |
· 2 adrenérgico |
|
Imipramina |
5 |
3 |
5 |
3 |
7 |
|
Maprotilina |
3 |
10 |
7 |
- |
9 |
|
ISRS |
8 |
1 |
10 |
|
- |
|
Cuanto mayor es la cifra,
menor es la potencia de afinidad. Maprotilina es muy noradrenérgica en tanto que
fluoxetina, casi exclusivamente serotoninérgica, posee la menor afinidad por receptores
muscarínicos lo que explica sus escasos o nulos efectos anticolinérgicos. |
Los niveles plasmáticos terapéuticos
están bien delimitados para los AD cíclicos en adultos (60-200 ng/ml para imipramina y
clomipramina, y de 180-400 para maprotilina). No existen evidencias de niveles
terapéuticos válidos para la fluoxetina.
Los efectos secundarios de los antidepresivos cíclicos, casi siempre anticolinérgicos
(sequedad de boca, estreñimiento, midriasis, retención urinaria) son muy raros en niños
los cuales muestran un escaso secundarismo, como sucede también en los tratamientos con
psicoestimulantes. Los riesgos de cardiotoxicidad, derivados también del efecto
anticolinérgico, existen únicamente en tratamientos largos y a dosis elevadas. De hecho
son rarísimos o inexistentes en la infancia, aunque pueden evaluarse mediante control
ECG. Los antidepresivos cíclicos, especialmente la maprotilina, disminuyen el umbral
convulsivante, por lo que es conveniente una evaluación del EEG antes de su empleo.
Un detalle interesante: los AD llevan en sí mismos una especie de
"garantía". Si son administrados a un no depresivo crean evidentes efectos
adversos, de tipo colateral (es decir, debidos al mismo efecto terapéutico) , y esto es
aún más evidente si se administran a alguien con ansiedad primaria. En estos casos, los
síntomas patológicos (ansiedad especialmente) se agudizan aún a dosis pequeñas, lo
cual puede ser aprovechado (diagnóstico ex juvantibus) para deshechar el diagnóstico de
depresión.
Top
¿CUÁL ES LA FORMA DE EMPLEAR ANTIDEPRESIVOS EN INFANCIA
Y ADOLESCENCIA?
Un primer episodio depresivo debe tratarse durante unos 6 meses, no dudando en alargar
este tiempo a unos 18 meses en el caso de una depresión grave o de un segundo episodio.
Es aconsejable emplear monoterapia, y esperar 3-6 semanas para evaluar la respuesta
clínica.
La medicación con antidepresivos ciclicos debe instaurarse en forma gradual, llegando
a las dosis terapéuticas en unos 6-10 días. Debe prevenirse a la familia acerca de los
siguientes puntos:
1. Los primeros días hay efectos secundarios anticolinérgicos que irán
minimizándose a lo largo del tratamiento en casi todos los casos.
2. Si los primeros días aparece somnolencia, se interpreta como signo de buen
pronóstico (los antidepresivos no dan somnolencia ni sedación en personas no
depresivas).
3. El efecto terapéutico suele tardar entre 2-3 semanas.
Si empleamos fluoxetina, la estrategia es distinta. Desde el primer día emplearemos
dosis de 10-20 mg, que aumentaremos a 40 mg (en una sola dosis matinal) en el caso de no
haber suficiente respuesta terapéutica en unas tres semanas. Un 70 % de casos responden
con 20 mg, llegando al 80 % la cifra de respondientes con 40 mg/día. No hay evidencias de
que aumentar las dosis produzca mejores efectos (salvo en el caso de bulimias).
Un detalle: las cápsulas comerciales de fluoxetina contienen 20 mg. Es factible
disolver el polvo en zumo, con lo que podemos fraccionar la dosis. El vaso con el resto de
la solución debe guardarse en la nevera hasta su empleo al siguiente día. En la tabla
16.4 exponemos las particularidades de los diversos tratamientos.
En 2-3 semanas debemos notar los primeros signos de mejoría: se atenúan los signos y
síntomas que habían sido la expresión del trastorno depresivo. En 6 semanas debemos
llegar a una mejoría clara, pero aún inestable (con días de empeoramiento y/o
altibajos). Hacia las 12 semanas deberíamos obtener una mejoría estable. En caso de no
ser así, sería necesario rehacer la estrategia:
a. Si no hay respuesta alguna: Cambiar de AD. Reiniciar el proceso.
b. Si la respuesta terapéutica es parcialmente favorable: Controlar niveles
plasmáticos para reajustar la dosis. Aumentar dosis. Combinar dos o más AD. Combinar
carbamacepina, litio o derivados del ácido valproico.
Una vez instaurada la mejoría, es conveniente mantener dosis terapéuticas durante un
plazo de 6-18 meses, para bajarlas luego en el plazo de uno a dos meses más. Es prudente
evitar la coincidencia del cese del tratamiento con los períodos de mayor riesgo (otoño
y primavera especialmente, situaciones de pérdida afectiva, etc.)
|
Particularidades de
diversos antidepresivos. |
|
Fármaco |
Dosificación |
Características -
efectos secundarios - vigilancia |
|
Imipramina (Tofranil®) |
de 1-2 mg/kg/día.
Máximo: 5 mg/kg/día |
Efectos anticolinérgicos:
sequedad de boca, estreñimiento, sudoración, lentitud de la acomodación visual,
temblor, hipotensión, alteraciones de la conducción cardíaca. Posibilidad de controlar
mediante niveles plasmáticos. |
|
Clomipramina (Anafranil®) |
idem |
Igual que la imipramina.
Efecto interesante sobre trastornos obsesivos ligados a las depresiones. |
|
Maprotilina (Ludiomil®) |
idem |
Igual que la imipramina,
con menos efectos anticolinérgicos. Sedación durante los primeros días. Disminución
del umbral convulsivante aún en personas con EEG normal. |
|
Fluoxetina (Prozac®) |
10-40 mg/día en una sola
dosis (mañana o mediodía) |
No tiene efectos
secundarios anticolinérgicos. Posibilidad de presentarse náuseas y pérdida de apetito
(interesante en bulimias). |
Top
OTRAS POSIBILIDADES FARMACOLOGICAS
Es factible efectuar asociaciones farmacológicas con los antidepresivos. Son las
siguientes:
1. Benzodiacepinas (Bz). Nuestro consejo es emplearlas únicamente como hipnóticos
en aquellos casos en los que coexista un insomnio manifiesto, que se muestre además como
un síntoma destacado y/o especialmente molesto. En este caso preferimos las de vida media
intermedia (5-8 horas); nuestra elección es el lormetazepan (Loramet®, Noctamid®) a
dosis de 1-2 mg en dosis única nocturna, disminuyendo la dosis hasta retirar el fármaco
en el plazo de unas 6 semanas.
No es necesario, normalmente, emplear benzodiacepinas como ansiolíticos durante el
día para los pacientes depresivos. La ansiedad del depresivo disminuye gradualmente hasta
desaparecer con el empleo de los antidepresivos. Para un paciente depresivo, el mejor
ansiolítico es un antidepresivo. En algunos casos muy contados, con fobias graves o con
crisis de ansiedad concomitantes con la depresión, es factible el empleo de
benzodiacepinas (cuyas reglas exponemos en el capítulo dedicado a ansiedad). Señalemos
una vez más que el tiempo de duración del tratamiento suele ser limitado, pues los
síntomas de ansiedad suelen mitigarse por completo con la aparición del efecto global de
los antidepresivos (3-12 semanas).
2. Neurolépticos antipsicóticos. Pueden emplearse en los raros casos de
depresiones con síntomas psicóticos, o en los no menos raros trastornos mixtos
depresión-esquizofrenia (llamados trastornos esquizoafectivos). La espectacularidad de
tales casos les lleva rápidamente a las consultas psiquiátricas, y en estas ocasiones se
emplean los fármacos más incisivos (haloperidol, trifluoperazina, etc.).
Dosis bajas de neurolépticos poco incisivos, como la tioridazina (Meleril®) se
emplean a veces como ansiolíticos, en sustitución de las benzodiacepinas. Tal empleo,
así como su uso como hipnóticos, no es aconsejable pues los neurolépticos poseen muchos
más riesgos que las Bz. Solamente nos parece interesante el empleo de tioridazina (junto
a los AD) en casos de niños con depresión particularmente agresivos o en casos con
acusado hipererotismo (dosis de tioridazina en estos casos: de 10 a 60 mg/día).
3. Carbamazepina (Tegretol®). Tiene un efecto positivo sobre el control de los
impulsos, tanto en los casos primarios (trastornos de conducta puros) como en los casos
asociados a depresiones. Funciona bien en depresiones con agresividad o con alteraciones
graves de la conducta. Las dosis suelen ser las mismas que cuando se emplea como
anticonvulsivante (alrtededor de 17 mg/kg/día, por término medio, pudiendo llegarse
hasta 30 mg/kg/día). Es necesario empezar por dosis bajas de 5-10 mg/kg/día y
aumentarlas progresivamente. Los efectos secundarios incluyen nauseas, ataxia y discrasis
hemáticas (es imprescindible el control de hemograma y fórmula). Los niveles
plasmáticos terapéuticos están bien establecidos: 4-12 mg/l, lo que facilita el
control. Debe mantenerse el tratamiento con carbamazepina durante todo el tiempo que dure
el tratamiento con AD. Los antidepresivos de elección para combinar con la carbamazepina
en el tratamiento de conductas impulsivas son los de tipo serotoninérgico (fluoxetina,
por ejemplo).
4. Sales de litio (Plenur®). Se emplean para el tratamiento de cuadros depresivos
bipolares (maníaco-depresivos), y, en general, como coadyuvantes de los AD en depresiones
resistentes. El litio también interviene en la regulación de los impulsos, por lo que es
una alternativa a la carbamazepina con sus mismas indicaciones. Las dosis deben
establecerse en relación a los niveles plasmáticos (nivel terapéutico: 0.6 - 1.4 mEq/l,
con posible toxicidad por encima de 2 mEq/l.)
5. Otros anticonvulsivantes:
5.1. Derivados del ácido valproico (Depakine®, Depamide®). Son en principio
anticonvulsivantes, pero se ha demostrado su eficacia en indicaciones parecidas a las de
la carbamacepina: patología del control de los impulsos con o sin depresión, tratamiento
de fases maníoacas en trastornos bipolares. Niveles plasmáticos terapéuticos de ácido
valproico: entre 50 y 100 m g/ml.
5.2. Clonazepan (Rivotril®). Como alternativa (o coadyuvante) del litio y/o
carbamazepina, con sus mismas indicaciones.
6. Simpáticomiméticos (metilfenidato Rubifen®, dextroamfetamina, pemolina).
Tales fármacos quedaron caracterizados en el capítulo dedicado a trastorno por déficit
de atención. Tienen un moderado efecto antidepresivo, y potencian los efectos de los AD
específicos. Tales asociaciones pueden ser muy eficaces en algunos casos, pero exigen un
control clínico estricto por el riesgo de provocar efectos secundarios difíciles de
tratar (ansiedad exagerada, agitación psicomotriz, insomnio...)
Top
PSICOTERAPIA EN LAS DEPRESIONES INFANTILES
Las acciones psicológicas a emprender son muy sucintas, y se basan, ante todo, en
favorecer la aceptación por parte del niño de lo "pasajero" de su estado
psicopatológico. Es importante que el niño depresivo se sienta comprendido, aunque él
mismo no llegue a comprenderse del todo.
No es imprescindible una acción psicoterápica individual, salvo discretos
"toques" de abordaje comprensivo y de apoyo. Mucho más importante es la acción
familiar, cuyas lineas básicas han quedado reflejadas en las páginas que anteceden. Si
esta acción familiar se realiza en forma correcta, no será necesario ningún tipo de
acción psicológica directa (psicoterapia) sobre el niño.
Quizá sí sea necesaria una acción psicológica directa sobre los padres. Ya hemos
comentado que el manejo de una situación de este tipo requiere la puesta en marcha de
toda una serie de normas y modificaciones, al tiempo que precisa de unas aguas calmadas y
un espíritu templado.
La depresión infantil es un trastorno "corrosivo" si no se trata, pero suele
presentar una excelente respuesta al conjunto de acciones terapéuticas. De todas formas,
el cuidado psicoterápico tal como lo exponemos queda muy condicionado a la confirmación
o negación del diagnóstico de depresión tras la aplicación de los psicofármacos AD.
En el caso de confirmarse la depresión, la medicación AD procurará, a medio plazo (de
15 días a 2 meses y medio), la mejoría suficiente como para que la aplicación del plan
sea algo relativamente fácil.
En el caso de no confirmarse la depresión, tendríamos que pensar en un trastorno
emocional. En este caso sería necesario realizar una psicoterapia individual que ahondara
en las raíces del conflicto como paso previo para su resolución.
Top
CONDUCTA A SEGUIR (DEPRESION)
1 . Considere el posible diagnóstico de depresión ante cualquier trastorno de conducta
o de aprendizaje aparecido en forma rápida y que significa un cambio importante en la
forma de actuar del niño/a. Por ejemplo: malas notas en un niño que siempre había sido
buen estudiante, agresividad en quien era pacífico, ansiedad en quien era plácido.
2. Pregunte acerca del estado de ánimo (depresivo y/o irritable), y acerca de la
capacidad para disfrutar. Son los dos síntomas princeps de la depresión. También: falta
de concentración, trastornos del sueño (insomnio o hipersomnia), trastornos del apetito
y del peso (anorexia o bulimia), sensación de incapacidad, ideas de muerte, cansancio
(sobre todo matinal).
3. Ante la sospecha de depresión,
compruebe una lista amplia de signos depresivos y/o efectúe pruebas concretas para diagnosticar la depresión (Children
Depression Test, por ejemplo).
4. Emplee medicación antidepresiva. Por ejemplo: clomipramina, iniciando la dosis en
10 mg/día, aumentando de 10 en 10 mg, y luego de 25 en 25 mg, para llegar a dosis de 2-4
mg/kg de peso/día. Advierta sobre los efectos secundarios anticolinérgicos y sobre el
tiempo de latencia (2-6 semanas) antes de esperar efecto antidepresivo. La medicación
permitirá, además, el diagnóstico ex juvantibus, único de certeza. Si emplea
fluoxetina, dosis entre 10 y 20 mg/día pueden ser útiles durante todo el tratamiento.
5. Acuda a un Servicio o Gabinete de Psiquiatría
Infantil. No olvide asegurarse antes de que en dicho Servicio o Gabinete estén al día
acerca de la depresión infantil y de que saben cómo tratarla.
6. Ls padres deben ser aleccionados acerca de la depresión, de su "endogeneidad" y de
la imposibilidad de animar al depresivo con buenas palabras o de incitarle a que se
divierta o a que trabaje. Insista en el empleo de tácticas para evitar los sentimientos
de culpa. |
