  
El
DSM IV no contempla un apartado para trastornos del sueño en la
infania, pero incluye un capítulo sobre trastornos del sueño en
general. Considera como tales únicamente aquéllos que tienden a la
cronicidad (duración mayor de 1 mes), excluyendo las alteraciones
transitorias (ej: sueño cortado por un estrés emocional
concreto). Admite el manual clasificatorio que muchos de los
trastornos son secundarios a otras patologías (trastornos depresivos,
trastornos por ansiedad), aunque en algunas ocasiones ocupan un papel
preponderante como síntoma principal del proceso.
Para
los trastornos del sueño infantiles estableceremos una clasificación
peculiar, sin correspondencia unívoca con la del DSM, pero (creemos)
más ajustada a la realidad de la psicopediatría. Cuando decimos
trastornos funcionales nos referimos a aquéllos puramente psicógenos y
que involucran mecanismos de beneficio secundario. En aras de una
mejor clasificación los exponemos junto con otros trastornos no
funcionales, bajo este epígrafe global de "trastornos del sueño".
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El
niño o la niña recurren a excusas y/o a conductas de manipulaciónn para
retrasar el momento de ir a la cama. Muchas veces requieren a los
padres para que alguno de ellos (o los dos) le acompañen hasta que
se duerma, o bien solicitan ir al lecho de los padres. También pueden
haber conductas rituales (pedir agua, que todos vayan a besarles,
etc.) En todos estos casos el "beneficio secundario", neurótico, es
conseguir suplementos de atención, así como "ser el dueño" de la
situación", mediante conductas para manipular a quienes le rodean.
Es un trastorno funcional, y como tal debe ser tratado.
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Suele
ser un corolario del anterior. También la excusa suele ser el
miedo. La finalidad es que se le permita dormir con los padres, o
desplazar a alguno del lecho para quedarse con el otro. También el
beneficio secundario es la atención que se recibe y la manipulación
del ambiente. Nuevamente nos las vemos con un trastorno
funcional, y en el siguiente apartado exponemos la forma de
abordarlo.
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El
DSM-IV
los encuadra en el apartado de "parasomnias" junto a las pesadillas
y los sonambulismos. Los terrores nocturnos consisten en episodios
recurrentes de despertar súbito, que aparece durante el primer
tercio del periodo principal de sueño (fases 3 y 4 del sueño no REM)
y que se inicia con un grito de pánico. Cada episodio se acompaña de
ansiedad intensa y signos de activación vegetativa (taquicardia,
disnea, sudoración). El niño normalmente responde mal, en forma
obnubilada o incoherente a las preguntas, pues tras el episodio se
presenta invariablemente un periodo de algunos minutos de confusión y
desorientación, junto a movimientos estereotipados (por ejemplo:
agarrarse a la almohada). Si el niño se ha vuelto a dormir
antes de cesar el periodo de confusión, es probable que al día
siguiente no recuerde lo acaecido. La mayor parte de las veces
es un trastorno benigno, transitorio y pocas veces requiere
tratamiento. Suele ser evolutivo en forma espontánea. Caso de no
mejorar, también puede ser objeto de estudio neurofisiológico.
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Suelen
presentarse en el transcurso de trastornos por ansiedad. El niño se
despierta llorando o gritando, pero resulta fácil comunicarse con
él y consolarle. Si se presentan en el transcurso de un
trastorno por ansiedad, deberemos abordarlo como quedó expuesto en
el apartao dedicado a estos trastornos. Reseñamos aquí las pesadillas episódicas tras haber sufrido algún tipo de miedo, amenaza o
películas que nuestras TV gustan de programar en horarios que parecen
escogidos por mentecatos o por pervertidos, o por quienes son ambas
cosas a la vez. También hay programas infantiles o juveniles que
muestran profusión de monstruos, brujas, situaciones límite y dramones
lacrimógenos y angustiantes. Las imágenes quedan grabadas en la mente
del niño, y posteriormente le impiden conciliar el sueño, o
reaparecen en forma de vistosas pesadillas.
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El
niño, sin despertarse, se levanta de la cama y deambula por su
habitación o por el resto de la casa. Se interpreta como una
alteración del ritmo del sueño, con inmadurez de los mecanismos
inhibitorios que provocan la relajación y la inmovilidad. Puede
explorarse mediante EEG continuo durante el sueño. Si no es recurrente
ni implica riesgos puede dejarse sin tratamiento, siendo con frecuencia
evolutivo a mejoría en forma espontánea. En el caso contrario
puede tratarse con antidisrítmicos (ej: carbamacepina) en dosis única
nocturna (200
a
400 mg). Sea como sea, puede ser interesante el
estudio neurofisiológico (EEG contínuo du
mnbrante el sueño).
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Dificultad para conciliar el sueño, o despertarse a media noche sin
poderlo reconciliar. Se asocia a trastornos por ansiedad, o a estados
depresivos. Algunos problemas somáticos pueden incidir en tipos
concretos de insomnio: ej: adenoiditis con sensación de ahogo al
acostarse. También hay que valorar que el niño no esté tomando algún
fármaco activador, o anticatarrales que asocien teofilina, efedrina
y betaadrenérgicos. También hay analgésicos con cafeína, y
gotas nasales con pseudoefedrina. Se produce insomnio relativo
si los niños han estado muy excitados antes de ir a la cama:
situaciones de tensión, visión de TV, etc. En ocasiones, la
incidencia de
acontecimientos estresantes actúa como factor de
predisposición para el insomnio: hospitalización, enfermedad,
problemas relacionados con la escuela, etc. Si resulta
persistente o recurrente, vale la pena estudiarlo desde el punto de
vista psiquiátrico.
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El
niño tiende a dormirse durante el día. A veces se asocia al
insomnio y en ocasiones deriva de una alteración de los ritmos del
sueño, o del síndrome de apnea durante el sueño. También puede
aparecer en el curso de depresiones. Hay que valorar que el niño
no esté tomando algún fármaco que produzca sueño: tranquilizantes,
antihistamínicos, algún antitusígeno, ciproheptadina o similares.
Caso de ser persistente o recurrente, y de no responder a causas
visibles, será de interés el estudio neuropsiquiátrico y/o
neurofisiológico (EEG contínuo durante el sueño).
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Es una
forma particular de hipersomnia. Se presenta en forma de crisis
de sueño durante el día, cuya frecuencia oscila de unas pocas a 20
o más, cataplejia (pérdida brusca del tono muscular), alucinaciones
hipnagógicas (en estado de duermevela al iniciarse el sueño),
parálisis del sueño (al despertarse la persona no puede moverse, excepto para respirar). El análisis electroencefalográfico de
las crisis muestra que éstas empiezan por una fase REM. No se conoce
bien la etiopatogenia de este raro trastorno, que se acostumbra
a tratar con activadores (anfetaminas por ejemplo).
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En el
caso de trastornos funcionales de sueño (grupos 1 y 2), lo que hay que
hacer es lo siguiente:
El
niño debe ir a la cama a la hora estipulada, y los padres expondrán
con claridad que debe permanecer allí. Si grita o llora, no hay
que temer los reprohes de los vecinos. Hemos de solucionar este
problema, y un día u otro había de hacerse. Los problemas (rabietas,
llantos, gritos) pueden durar varias horas, pero al final cesarán. Se
trata de que el niño advierta que "la cosa va en serio", y que nada va
a conseguir con sus rabietas.
Como
métodos de "negociación" podemos dejar la puerta
abierta, o una luz (tipo "piloto") en su habitación, o decirle que
se quede en la habitación jugando hasta que le venga el sueño sin
importar la hora que sea, dejarle puesta la radio o instalarle un
DVD para
que vea dibujos animados. Da igual. Lo importante es no transigir con
el abandono de la habitación. Es necesario que el proceso de haga con
mucha calma, manteniendo los padres la sonrisa en los labios, y sin
dejarse impresionar por la escenificación dramática que el niño
puede intentar. Pensemos que, cuando los padres acceden a demanas
inapropiadas de los hijos, están manifestando también un problema
más o menos neurótico. Se angustian si sus hijos les reprochan cosas, o
si ven a los niños angustiados. Pero en este intercambio de
ansiedades, cada uno refuerza la angustia de los otros. Es
necesario que alguien (el más fuerte, el mayor o el más interesado)
empiece a mostrar calma y aplomo, con lo que el ambiente se va
serenando y los niños llegan a realizar conductas apropiadas.
¿A qué
edad es aconsejable que los niños empiecen a dormir solos? Solamente
duante los primeros meses de vida es aconsejable que el niño
permanezca en la habitación de sus padres. La necesidad de
alimentarle con frecuencia y la posibilidad de que se presenten
llantos que es necesario evaluar, hacen que la permanencia en la
habitación conyugal sea un factor de comodidad. Pero más allá de los 6
meses, pocas veces se mantendrá la necesidad mencionada. El bebé puede
ser colocado en una habitación para él, y pocos son los niños que se
quejan a esa edad. El hecho de que su habitación sea cercana a la de los
padres, o el empleo de mecanismos transmisores, facilita el control
del sueño. Suele ser conveniente llevar al niño a su habitación, que
habremos decorado con sus posesiones más preciosas (juguetes, peluches,
biberones, posters de sus "artistas" predilectos de los dibujos
animados, etc.) Los artilugios favoritos del niño se colocarán en la
camita. Una vez dejado en la cama, lo que hay que hacer es: apagar la
luz, decirle adiós y dejarle solo.
¿Qué
hay que hacer si llora? Pues nada. Todo lo más, comprobar que no
tenga algún problema real y después reiterar la indicación de que va a
dormir solo, y que ya no volverán a su habitación. A partir de ahí,
cabe rezar para que el niño se duerma lo más rápidamente posible. Pero
ya no hay que volver a su habitación ni, mucho menos, sacarle de la
cama o hacerle compañía hasta que se duerma.
Empezando a estas edades, el problema deja de serlo muy rápidamente.
¿Podemos estar seguros de que ya se ha solucionado para siempre? La
respuesta es:
no,
en absoluto. El problema puede volver a presentarse si, en
algún momento (por ejemplo: coincidiendo con una enfermedad) bajamos
la guardia y consentimos en acompañar al niño hasta que se duerma o le
dejamos dormir en nuestra cama.
¿Si
caemos en la trampa y se presentan nuevamente problemas, qué hay que
hacer? Pues volver a empezar: dejarle solo, advertirle que no le
dejaremos salir, y otra vez a rezar.
Si los
padres ceden una o más veces, sobre todo si ceden bastantes veces, el
niño irá descubriendo que sus padres son "manipulables" y que le va a
resultar fácil salirse con la suya, tarde o temprano.
Al
resolver estos problemas debemos mostrarnos muy seguros de nosotros
mismos, e inflexibles salvo casos de fuerza mayor (estancia en un hotel,
enfermedad grave). Cuánto más tranquilos y seguros estemos, antes se
va a resolver el problema.
Otra
advertencia: el proceso debe ser entendido y seguido por TODOS quienes
vaya a cuidarse de el niño. Si, en ocasiones, queda en manos de
familiares o de "canguros" es necesario que todo el mundo sepa a qué
atenerse y colaborar en el proceso de educación que estamos
manteniendo.
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El
terror nocturno y el sonambulismo pueden ser expresiones de una pobre
regulación de los procesos de sueño. Su comprensión exigiría la
realización de EEG continuo en laboratorios especialmente dotados para
el análisis del sueño. Creemos que pocas veces se hace, aunque existen
"laboratorios de sueño" en bastantes servicios de neurofisiología.
Son trastornos benignos que no suelen necesitar tratamiento y que
tienden a cesar o a minimizarse por encima de los 15
o
16 años. Los casos
que cursan con fenómenos disrítmicos en EEG pueden responder
favorablemente al tratamiento con carbamazepina, a dosis tres veces
menor que las terapéuticas (que son de alrededor 16.9 mg/kg de
peso/día en trastornos epilépticos).
En
hipersomnia por síndrome de Pickwick
o por
apnea obstructiva durante el
sueño, relacionada con obesidad masiva e insuficiencia pulmonar
secundaria hay que tratar la obesidad y, si las circunstancias lo
aconsejan, emplear estimulantes bajo un estricto control. En apneas
secundarias a hipertrofia amigdalar o adenoidal, deberá tratarse
quirúrgicamente la causa. El síndrome de Kleine Levine, con
hipersomnia periódica asociada a bulimia e hipersexualidad suele
darse transitoriamente en adolescentes, y debe explorarse en cuanto
a personalidad y estado de ánimo. Lo mismo cabe decir de las hipersomnias psicógenas, con fatiga neurótica y ganas de dormir. La
hipersomnia que puede aparecer en lesiones cerebrales, encefalitis
y tumores, suele ser de aparición reciente y algo constante, sin
producirse en ataques. La narcolepsia suele requerir el empleo de
estimulantes: amfetamina (10
a
20 mg/día), dextroamfetamina (5
a
10 mg/día)
o metilfenidato (60
a
120 mg/día). También puede responder al empleo de
antidepresivos tricíclicos y de IMAO. Estos últimos no pueden
combinarse con ningún otro fármaco.
Los
trastornos antecitados merecen el auxilio de un Servicio de
Neurología, y mejor si cuenta con laboratorio de neurofisiología y
posibilidad de efectuar EEG continuos durante sueño. Los
neurofisiólogos deben colaborar con los neumólogos (y/o los ORL) en el
diagnóstico de los trastornos de apnea durante el sueño.
El
insomnio suele ir asociado a ansiedad y/o a depresión. Hay que
investigar estas causas antes de determinar el camino a seguir. Los
insomnios "reactivos" a excitaciones, TV o medicamentos, lógicamente
responden a la retirada del agente causal. Lo mismo cabe decir de
los insomnios secundarios a patología orgánica, los cuales
responden al tratamiento de la enfermedad primaria (apnea durante el
sueño, mioclonias, etc.)
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1. Si
el trastorno del sueño es funcional, la mayor parte de las veces será
suficiente con variar las condiciones ambientales que están
favoreciendo el beneficio secunario. Las líneas de actuación son las
anteriormente expuestas.
2. El
insomnio puede ser expresión de un trastorno depresivo. Descártelo
mediante la entrevista.
Detecte
también la presencia de elementos ambientales "irritativos" (TV,
etc.) y "extírpelos". Si no hay más remedio aconseje benzodiacepinas de
acción rápida. El lormetacepam debe ser preferido a cualquier otra
benzodiacepina por su rápida eliminación y su ausencia de efecto
rebote. Deberían emplearse únicamente como solución a corto plazo en
tanto no se resuelve el problema que crea la ansiedad. Si prefiere
emplear infusiones, recomiende una preparación a base de 2/3 tila,
1/6 valeriana y 1/6 passiflora (fórmula que nos ha sido
proporcionada por el Dr. Ferrer Gelabert, quien la aprendió de su
abuelo, también médico). El efecto hipnótico es notable.
3. Los
terrores nocturnos y el sonambulismo son trastornos benignos que
pueden dejarse sin tratamiento. Caso de ser muy estresantes para la
familia pueden responder al empleo de carbamazepina (dosis única
nocturna: 200 400 mg). Es pertinente efectuar comprobaciones EEG,
para descartar crisis parciales psicomotoras.
4. En
trastornos con visos de organicidad, es prudente la consulta
neurológica y/o neurofisiológica. En los casos más complejos
(narcolepsia, s. de Pickwic, etc.) el diagnóstico y el tratamiento
deben supeditarse al correcto diagnóstico. Deberá efectuarse con
intervención de diferentes especialistas (neumología, neurología, ORL, servicios especializados en trastornos del sueño, pediatras,
etc.)
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