Trastornos antisociales de la conducta

La conducta antisocial se está convirtiendo en un problema serio entre la infancia y la adolescencia. Mientras escribimos estas líneas todavía pesa sobre el ambiente el caso de los niños asesinos de Gran Bretaña, que, a sus 10 años, secuestraron, torturaron, mataron y descuartizaron en la vía del tren a un pequeño de dos años y medio. No todos los casos llegan a estos extremos, pero los niños y jóvenes con conducta antisocial presentan comportamientos agresivos repetitivos, holgazanería, rupturas y choques más o menos continuados con las normas de casa y de la escuela, robos, y otros más extremos como incendios o vandalismos.

Es muy difícil que un niño presente todos los síntomas. Lo más probable es que haya un síntoma central y otros asociados. Lo más normal es que los niños y adolescentes con conducta antisocial presenten anomalías en otras áreas de rendimiento: hiperactividad, retraso escolar, trastornos depresivos, falta de comunicación y escasas habilidades sociales, quejas somáticas, etc.

Los criterios diagnósticos requieren una alteración de la conducta, de más de 6 meses de duración, con al menos 3 de los items siguientes: Robo sin enfrentamiento con la víctima (hurto, falsificación…), fuga del hogar familiar durante la noche al menos en 2 ocasiones, mentiras frecuentes, provocación deliberada de incendios, absentismo escolar, violación de la propiedad privada, destrucción de propiedad privada, crueldad con animales, violación sexual, empleo de armas, inicio de peleas, robo con enfrentamiento (o extorsión) y crueldad física con la gente. Los tipos de trastorno son:

• GRUPAL, si se da en la vida de grupo con los compañeros.
• AGRESIVO SOLITARIO, cuando no es una actividad de grupo.
• INDIFERENCIADO, cuando no corresponde a los dos grupos anteriores.
• NEGATIVISMO DESAFIANTE. Es una forma menor consistente en conductas negativas, hostiles o desafiantes, pero sin llegar a incluir violaciones de los derechos de los demás. Los criterios diagnósticos exigen una alteración de más de 6 meses, con al menos 5 de los siguientes items: cólera fácil, discusiones con adultos, desafío ante las normas, conductas hechas para molestar a los demás, extrapunición ante los propios errores, hipersusceptibilidad, actitudes resentidas o irritables, actitudes rencorosas o reivindicativas, uso de blasfemias, reniegos o de lenguaje obsceno. Vale la pena efectuar diagnóstico diferencial con incipientes trastornos psicóticos (negativismo en la esquizofrenia) o con episodios depresivos y maníacos.

Clinica

Los criterios diagnósticos requieren una alteración de la conducta, de más de 6 meses de duración, con al menos 3 de los ítems siguientes: Robo sin enfrentamiento con la víctima (hurto, falsificación…), fuga del hogar familiar durante la noche al menos en 2 ocasiones, mentiras frecuentes, provocación deliberada de incendios, absentismo escolar, violación de la propiedad privada, destrucción de propiedad privada, crueldad con animales, violación sexual, empleo de armas, inicio de peleas, robo con enfrentamiento (o extorsión) y crueldad física con la gente. Los tipos de trastorno son:

• GRUPAL, si se da en la vida de grupo con los compañeros.
• AGRESIVO SOLITARIO, cuando no es una actividad de grupo.
• INDIFERENCIADO, cuando no corresponde a los dos grupos anteriores.
• NEGATIVISMO DESAFIANTE. Es una forma menor consistente en conductas negativas, hostiles o desafiantes, pero sin llegar a incluir violaciones de los derechos de los demás. Los criterios diagnósticos exigen una alteración de más de 6 meses, con al menos 5 de los siguientes items: cólera fácil, discusiones con adultos, desafío ante las normas, conductas hechas para molestar a los demás, extrapunición ante los propios errores, hipersusceptibilidad, actitudes resentidas o irritables, actitudes rencorosas o reivindicativas, uso de blasfemias, reniegos o de lenguaje obsceno. Vale la pena efectuar diagnóstico diferencial con incipientes trastornos psicóticos (negativismo en la esquizofrenia) o con episodios depresivos y maníacos.

Causas de la conducta antisocial

Suele aparecer en niños de familias marginales o muy inestables. Es frecuente que ellos, a su vez, hayan sido víctimas de malos tratos o de abusos sexuales. Los trastornos mentales graves (esquizofrenia, paranoia, trastornos de la personalidad) o anormalidades neurológicas suelen abundar en sus entornos familiares A menudo vemos trastornos de la conducta en niños que presentaban TDAH..

Puede aparecer en asociación con trastornos de la personalidad (lo que antes se llamaba «personalidad psicopática»). El trastorno de personalidad, por definición, es una evolución deformada de la personalidad, innata, estable y prácticamente imposible de modificar. Uno de los trastornos de personalidad más destructivos, la personalidad sádica, puede amplificar de forma dramática el comportamiento antisocial. Se trata de un patrón patológico de conducta cruel, dirigida hacia los demás, y que se identifica al principio de la edad adulta. Pautas de conducta cruel con animales son frecuentes en niños con futura personalidad sádica. En estos casos, la crueldad suele actuar como un método de dominación en las relaciones interpersonales, más que como una fuente de placer.

Los trastornos antisociales del comportamiento, así como los casos de personalidad sádica, no son excesivamente frecuentes en la población general (9% de varones y 2% de mujeres en edad prepuberal presentan, en algún momento, conducta antisocial) pero es casi generalizado en poblaciones forenses (niños con antecedentes delictivos).

Evolución

Las conductas antisociales tienen, a menudo, consecuencias inmediatas serias tanto para el que las lleva a cabo (expulsión de la escuela, clima familiar alterado, hospitalización…etc) como para aquellos con los que interactua (padres, maestros, compañeros…etc). Aparte de estos efectos inmediatos, las consecuencias a largo plazo son también lamentables, ya que los problemas de estos jóvenes suelen continuar en la vida adulta aumentando, con ello, el riesgo de una mala adaptación personal y social.

Hay un conjunto de medidas problemáticas tales como pelearse, desobedecer, mentir, robar, que los padres y maestros deben afrontar en el curso del desarrollo normal. De todas formas, lo más significativo de las conductas antisociales en los niños normales, es que tienden a desaparecer durante el desarrollo y/o en respuesta a las actuaciones de los padres, maestros y compañeros. Su persistencia e intensidad extrema es lo que les da carácter de disfunción clínica. Diversa investigaciones citadas por Azrin (1.988) concluyen:

1. Las conductas antisociales tales como pelearse, negativismo, destructividad, mentir y otras son relativamente frecuentes en distintos momentos del desarrollo normal. El hecho de que ocurran en proporciones significativas de niños, a menudo cerca de o sobrepasando la mayoría, significa que su mera aparición no es clínicamente significativa ni predictiva del curso futuro.
2. Muchas conductas antisociales declinan en el curso del desarrollo normal. Así pues, la significación de la conducta antisocial desde el punto de vista clínico puede proceder de varias consideraciones del desarrollo. El momento del desarrollo en que aparecen determinadas conductas y su curso y persistencia a lo largo del tiempo son relevantes para el pronóstico.

El inicio temprano y la amplitud de la perturbación (afectando diversas áreas de funcionamiento) así como su intensidad, son indicadores de mal pronóstico.

En este tipo de trastornos hay que temer complicaciones, en forma de problemas con la ley, traumatismos (peleas, etc.). En personas con estos trastornos, si persisten en la edad adulta, abunda también el número de muertes violentas.

El curso del trastorno es imprevisible. Son más leves los casos secundarios en los que el negativismo desafiante es consecuencia de un proceso tratable, como por ejemplo una depresión.

Tratamiento de las perturbaciones de la conducta

Son varios los tratamientos en los que existen pruebas empíricas acerca de su eficacia y que se revelan como prometedores para el tratamiento de los menores con problemas de conducta.

El adiestramiento educativo de los padres ha demostrado ser muy efectivo en disminuir la conducta agresiva y provocativa de los chicos. Después del entrenamiento de los padres, la conducta de los chicos con problemas de comportamiento (en casa y en la escuela) desciende hasta las mismas tasas de sus compañeros no problemáticos.

La terapia de conducta es muy efectiva (su efectividad aumenta aún más si se combina con el adiestramiento de los padres) para el tratamiento de conductas específicas. Tales terapias deben ser aplicadas en el marco de centros especialmente dedicados al acogimiento, tratamiento y reinserción de los niños con tales alteraciones.

En el negativismo desafiante las terapias cognitivas son un camino prometedor. Por ahora los datos disponibles demuestran que sus efectos sobre la conducta agresiva o los cambios conductuales sobre la vida diaria, son mejores que los que producen las terapias anteriormente citadas.

Farmacológicamente no se dispone de un tratamiento específico para el trastorno de conducta y/o para la conducta agresiva. La unión de técnicas de modificación de conducta y determinados fármacos (haloperidol/carbonato de litio, e incluso anfetaminas) ha producido modificaciones interesantes en conductas agresivas. Desgraciadamente estos cambios se han observado en casos puntuales, y no han demostrado ser permanentes.

Conducta a seguir (perturbaciones de la conducta)

1. Ante consultas por problemas de este tipo, vale la pena descartar otros procesos, especialmente la depresión infantil. No pocas veces un cuadro depresivo aparece en forma de trastorno antisocial o de negativismo desafiante.
2. Los casos leves pueden ser considerados como trastornos funcionales de la conducta. Su tratamiento será el que, en el apartado destinado a este tipo de problemas (capítulo 8 de la Parte III), dedicamos para reducir la agresividad.
3. Los casos más complejos requieren la acción psiquiátrica, si bien cabe predecir un pronóstico desfavorable. Son más graves los casos que aparecen en ambientes negativos (padres alcohólicos o con trastorno antisocial de la personalidad). El tratamiento requiere la coordinación de medidas psicológicas, sociales e institucionales, que no siempre existen.

Helena Romeu Llabrés

Licenciatura en Psicología, Universitat Oberta de Catalunya.

Título de experto en Terapia Cognitiva, Universitat Ramon Llull.

Formación específica en Hipnosis Clínica, Gabinet mèdic i psicològic Dr. Romeu.

Licenciatura en Ciencias de la Información, Publicidad y RRPP, Universitat Ramon Llull.