Otros trastornos de la infancia, niñez y adolescencia

Este apartado es el «cajón de sastre» del DSM-IV. Incluye 5 cuadros diagnósticos que no se han encuadrado en los epígrafes anteriores. Son : mutismo electivo, trastorno de identidad, trastorno reactivo de vinculación, trastorno por estereotipias/hábitos y trastorno indiferenciado de atención. Este último está descrito sin mucha fe, asociándolo a lo que sería un déficit de atención sin hiperactividad, aunque expresando serias dudas acerca de su validez como entidad diagnóstica. Veamos los otros 4 trastornos:

Consiste en un rechazo a hablar en situaciones sociales (incluída la escuela) que se manifiesta en forma de negativa persistente, y sin que exista incapacidad derivada de algún trastorno lingüístico, mental o del desarrollo. Lógicamente no se diagnostica mutismo electivo si un síntoma parecido se presenta como expresión de una fobia social,de una depresión mayor o de una esquizofrenia.

A pesar de que se considera que el mutismo electivo no se debe a un retraso lingüístico, ambos procesos pueden presentarse asociados, de la misma forma que también puede haber dislalias, disartrias, timidez, retraimiento, rechazo escolar y trastornos funcionales de la conducta. Se considera que los retrasos de lenguaje, así como la sobreprotección materna, traumas psicológicos y hospitalización, pueden actuar como elementos predisponentes. Con pragmático eclecticismo el DSM-IV advierte que el curso puede ser breve y benigno, o bien desarrollarse durante años, causando pocos problemas o bien altos grados de limitación social y escolar, junto a la posibilidad de complicarse por fracaso escolar y/o rechazo y burla por parte de compañeros.

En niños de familias emigrantes puede verse un rechazo a hablar la nueva lengua. Tal trastorno puede diagnosticarse como mutismo electivo si existe una adecuada comprensión del nuevo idioma pero persiste la negativa a hablarlo.

Mutismo electivo

Consiste en un rechazo a hablar en situaciones sociales (incluída la escuela) que se manifiesta en forma de negativa persistente, y sin que exista incapacidad derivada de algún trastorno lingüístico, mental o del desarrollo. Lógicamente no se diagnostica mutismo electivo si un síntoma parecido se presenta como expresión de una fobia social,de una depresión mayor o de una esquizofrenia.

A pesar de que se considera que el mutismo electivo no se debe a un retraso lingüístico, ambos procesos pueden presentarse asociados, de la misma forma que también puede haber dislalias, disartrias, timidez, retraimiento, rechazo escolar y trastornos funcionales de la conducta. Se considera que los retrasos de lenguaje, así como la sobreprotección materna, traumas psicológicos y hospitalización, pueden actuar como elementos predisponentes. Con pragmático eclecticismo el DSM-IV advierte que el curso puede ser breve y benigno, o bien desarrollarse durante años, causando pocos problemas o bien altos grados de limitación social y escolar, junto a la posibilidad de complicarse por fracaso escolar y/o rechazo y burla por parte de compañeros.

En niños de familias emigrantes puede verse un rechazo a hablar la nueva lengua. Tal trastorno puede diagnosticarse como mutismo electivo si existe una adecuada comprensión del nuevo idioma pero persiste la negativa a hablarlo.

Trastorno de identidad

Cuando aparece este trastorno suele ser en fases finales de la adolescencia, cuando la persona está buscando «su lugar en el mundo». Consiste en un notable malestar subjetivo y grave acerca de incertidumbres en temas relacionados con la identidad, incluyendo al menos tres de los siguientes aspectos:

1) Objetivos a largo plazo;

2) elección profesional;

3) patrones de amistad;

4) orientación y conducta sexual;

5) identidad religiosa;

6) sistema de valores morales;

7) lealtades de grupo.

El cuadro debe ser causa de incapacidad laboral y/o académica y/o social, haber durado más de tres meses y no deberse a una esquizofrenia ni a trastornos de personalidad.

Como vemos se trata de una exageración de la incertidumbre que suele acompañar la fase adolescente en cuanto a maduración de la personalidad y establecimiento de objetivos. Es frecuente que la persona con este trastorno llegue a albergar dudas acerca de su propio yo, o de la coherencia de su identidad. Puede aparecer ligado a signos de ansiedad o de depresión.

Trastorno reactivo de vinculación en la infancia o al inicio de la niñez

Este trastorno se asocia a una falta de cuidados, ya sea por descuido de las necesidades emocionales básicas, descuido de las necesidades físicas (nutrición,vivienda, prevención de ataques) y/o repetidos cambios de cuidador principal que impide el desarrollo de unos vínculos estables.

Podemos diagnosticar trastorno reactivo de la vinculación si tenemos datos que hagan presumir que la falta de cuidados reseñada provoca:

a) fracaso persistente para iniciar o responder a la mayoría de interacciones sociales(por ejemplo, en niños, falta de contacto visual y juego recíproco, falta de imitación verbal, apatía, etc.); y

b) sociabilidad indiscriminada, por ejemplo familiaridad excesiva con extraños.

A menudo el cuadro se asocia a signos de mal desarrollo físico a causa de losi nsuficientes cuidados. En ocasiones se presenta junto a síntomas de maltrato físico.Síntomas asociados suelen ser trastornos de la conducta alimentaria (regurgitación,vómito…), trastornos del sueño e hipersensibilidad al contacto y a los ruidos.

A veces la falta de cuidados es sutil: por ejemplo, falta de contacto cuerpo a cuerpo en niños colocados en incubadoras, trastornos psicológicos (depresión entre ellos) de los cuidadores que provocan su alejamiento afectivo del niño, etc.

Lógicamente la presencia de cuadros más graves (retraso mental, trastornos del desarrollo, autismo, anomalías neurológicas, ceguera, hipoacusia, defectosmultisensoriales, etc.) excluye el diagnóstico de trastorno de vinculación.

Trastorno por estereotipias/habitos motores

Se refiere a una serie de conductas voluntarias, repetitivas, sin finalidad alguna,como chuparse el dedo, agitar la mano, balancear el cuerpo, cabecear, morder objetos, morderse las uñas (onicofagia) u otras partes del cuerpo, hurgarse la nariz, arrancarse pelo (tricotilofilia), rechinar de dientes (bruxismo), frotarse los ojos, hurgarse el ano, abofetearse, golpearse la mano, contener la respiración, tragar aire (aerofagia) o rascarse la piel. Para constituir un verdadero trastorno, debe causar algún tipo de lesión física, o interferir notablemente con las actividades normales. Lógicamente se excluyen aquéllos hábitos motores que pudieran encuadrarse en el diagnóstico de tics.

Las formas graves de estereotipias/hábitos se presentan asociadas al retraso mental y al retraso del desarrollo, especialmente aquéllas que causan más autolesión y/o más autolimitación. Las formas «menores» pueden aparecer en cualquier niño,asociadas o no a estados de ansiedad o de depresión.

Conducta a seguir (otros trastornos)

1. Los trastornos de este apartado suelen revestir la suficiente gravedad como para precisar el abordaje psiquiátrico. De todas formas suelen requerir también toda una serie de apoyos institucionales y sociales, así como la intervención de profesionales de diversos campos (psicología, pedagogía, asistencia social, etc.)

2. ¿Qué hacer ante los trastornos por hábitos/estereotipias? En el DSM-IV parece reservar este diagnóstico para casos «mayores», o que -al menos- causen lesión física o amplia limitación. Pero los que con mayor frecuencia pueden llegar al pediatra son los trastornos «menores» (ej: onicofagia, tricotilofilia), los cuales pueden ser tratados exactamente igual que los tics. En el apartado 13 exponíamos la técnica de Azrin para el tratamiento de hábitos nerviosos, la cual puede tener también su aplicación en los trastornos encuadrados bajo el epígrafe de hábitos motores /estereotipias.

Helena Romeu Llabrés

Licenciatura en Psicología, Universitat Oberta de Catalunya.

Título de experto en Terapia Cognitiva, Universitat Ramon Llull.

Formación específica en Hipnosis Clínica, Gabinet mèdic i psicològic Dr. Romeu.

Licenciatura en Ciencias de la Información, Publicidad y RRPP, Universitat Ramon Llull.