Enuresis Funcional

El DSM-IV define la encopresis funcional como la evacuación repetida e involuntaria (y raramente intencional) de las heces en lugares inadecuados para este propósito (por ejemplo, en armarios y en el suelo). Aunque no lo indica de forma explícita, cabe inferir que también entra aquí la defecación sobre la propia ropa, ya sea completa, ya en forma de «lamida». La encopresis puede ser primaria (se considera que la edad normal de control se extiende hasta los 4 años), y secundaria si empieza más tarde y después de un periodo de control; normalmente, entre los 4 y los 8 años en la mayor parte de casos.

Es clásico considerar (por ejemplo, así lo hace Ajuariaguerra en su obra «Manuel de Psychiatrie de l’énfant», Paris, 1970, que durante muchos años ha sido algo así como la biblia de la Psiquiatría infantil) que la encopresis es un problema cuya dificultad aumenta con el nivel de inteligencia del niño, por cuanto a mayor inteligencia mayores (y más complejos) son los mecanismos psicológicos del niño que mantienen el trastorno, en el caso de que éste produzca algún beneficio secundario inconsciente.

Cuadros afines a la encopresis están descritos en la bibliografía psiquiátrica infantil. Así, Woodmansey (1968) describe el «defecador con incontinencia», caracterizado también por una «defecación retrasada». En los casos descritos por dicho autor, los niños no lograban evacuar en presencia de la madre o en circunstancias que les recordasen los esfuerzos del aprendizaje es finteriano. El autor atribuye el problema a perturbaciones de este aprendizaje en forma de presiones excesivas o de exigencias inadecuadas a una edad demasiado temprana. En estas condiciones, el niño/a se defeca encima, o sobre la cama, etc., lejos de las circunstancias propias de la defecación normal.

Berg y Jones (1965) describen el «defecador plácido»: un niño procedente de un hogar tranquilo, no angustiante, y cuyo trastorno principal es no emplear el WC. Los mismos autores han hallado casos de lo que denominan «defecador negativo», en quien la encopresis es un claro acto punitivo hacia unos padres con quienes ha entrado en conflicto.

Hemos visto casos de encopresis como forma clínica de un estreñimiento crónico, sin patología psicológica demostrable. En estos casos existe una incoordinación involuntaria en la defecación, que suele cursar con dolor. Pueden ser tratados con laxantes (lactulose) y con reeducación de los hábitos defecatorios.

Los tratamientos de psicoterapia individual no han demostrado unos resultados brillantes a corto o medio plazo. A largo plazo los resultados de la psicoterapia pueden confundirse con las mejorías espontáneas que se presentan aún en el caso de no hacer ningún tipo de tratamiento. También pueden considerarse medidas psicoterápicas que involucren a la madre, y que emplean técnicas lúdicas que signifiquen una simbólica manipulación de heces: pintura de dedos, modelación con barro, etc.

Vale la pena considerar también una serie de normas encaminadas a conseguir que la encopresis no se constituya en demanda de protección o de atención y que permiten prevenir o corregir el beneficio secundario. De hecho, serían dos las normas necesarias:

a) No prestarle al niño atención en el momento de la encopresis, ni por causa de ella. No hacerle caso; ni siquiera para reconvenirle. Mostrarle una actitud de serena indiferencia y de neutralidad afectiva.

b) Imponerle, como norma inamovible, la obligación de responsabilizarse de la limpiezade su ropa cuando tenga problemas encopréticos. Ni siquiera será necesario que avise: simplemente, debe ir al lavabo o al fregadero y lavarse la ropa interior sucia después de haberse limpiado en el bidet y de haberse mudado.

La encopresis puede estar asociada a malos hábitos de aprendizaje de la higiene evacuatoria, como puede ser el empleo de exigencias angustiantes en los primeros intentos del niño por aprender a defecar voluntariamente. También, en encopresis secundaria, se suelen invocar mecanismos regresivos ante traumas ambientales (nacimiento de un hermano, inicio de la escuela).

Hay que tener en cuenta una posibilidad nada despreciable: la encopresis puede ser el síntoma de una depresión infantil. En muchas ocasiones, la sintomatología depresiva infantil incluye elementos acompañantes, aparentemente no depresivos, y que a veces son los más evidentes en la clínica. La encopresis puede ser uno de ellos. Siempre, ante un caso de encopresis, es necesario evaluar el estado de ánimo y/o validar el diagnóstico explorando la respuesta a la medicación.

El DSM-IV define la enuresis funcional como una emisión involuntaria o intencional de orina durante el día o por la noche, en la cama o en la ropa, a una edad en la que se espera que haya continencia. Señalemos que otros autores consideran que la enuresis es nocturna por definición, reservando el nombre de incontinencia para la emisión de orina durante el día. De todas maneras también es correcto considerar que en la incontinencia urinaria hay emisión de orina durante el día y la noche.

Otros criterios del DSM son: frecuencia de al menos 2 episodios al mes en niños entre 5 y 6 años, o 1 episodio al mes en niños mayores; edad cronológica de 5 años y edad mental de 4 años. Lógicamente deben excluirse las incontinencias debidas a problemas orgánicos (diabetes, infecciones urinarias, epilepsia) o a las coincidentes con potomanía. La enuresis es secundaria si viene precedida de un período de continencia de al menos 1 año, y primaria en caso contrario. También puede considerarse regular o esporádica.

El control del esfínter vesical acontece en forma evolutiva. Hacia los 15-18 meses el niño puede anunciar que está mojado y puede anticipar que tiene pipí. Empieza a identificar las señales que advierten de la necesidad de controlar (vejiga, ano). A los18-24 meses advierte con el suficiente tiempo como para llevarlo al orinal o al inodoro. Alrededor de los 2 años y medio aprende a obrar por sí mismo, y se inicia el control nocturno. Este se conseguirá alrededor de los 4-5 años.

Se aceptan, como factores predisponentes de enuresis, el retraso de desarrollo en la musculatura vesical, la incapacidad vesical para adaptarse al contenido de orina sin cambios en la presión intravesical, (lo que da lugar a un bajo umbral de vaciamiento involuntario), el retraso en la implantación de hábitos higiénicos, y el estrés psicosocial (ej: nacimiento de un hermano, inicio de la escuela). También se han invocado: conflictos dinámicos, factores genéticos (elevado porcentaje de antecedentes directos), trastornos del sueño y otros trastornos psíquicos, depresión por ejemplo.

Al parecer se trata de un problema que evoluciona favorablemente con el paso del tiempo. Los datos del DSM citan un 7 % en niños y un 3 % en niñas, hacia los 5 años, en tanto que a los 18 años solamente queda el 1 % de varones y es prácticamente inexistente en mujeres.

El tratamiento de la enuresis suscita amplias discusiones. Como posturas extremas hallaríamos la «optimista», que recomienda esperar a que el paso del tiempo solucione el problema, y la «pesimista» que consiste en dar fármacos junto a la aplicación de aparatos de alarma y técnicas de entrenamiento. Veamos las posibilidades una por una:

1. No hacer nada: En el DSM advierte que a los 18 años el problema está resuelto en todas las niñas y en el 99 % de varones. No parece una mala postura… si uno puede tomarse tiempo, y el caso no está complicado (ansiedad del niño o de la familia, actitudes de autoinculpación, limitación de actividades, etc.) Como mínimo, puede invocarse esta postura como consecuencia inevitable del fracaso de todas las demás.

2. Medicación: Suele emplearse algún antidepresivo tricíclico. No está claro el mecanismo, aunque se invocan cambios en el ritmo y la profundidad del sueño, efectos anticolinérgicos y aumento de la capacidad de la vejiga. Sea como sea, el efecto de los antidepresivos (imipramina y clomipramina son los más probados) suele ser positivo en el 50-85 % de los casos según autores. Todo el mundo está de acuerdo en la gran cantidad de recidivas que se producen al dejar la medicación, por lo que cabe ser prudentes en su mantenimiento. Personalmente no empiezo a retirar los antidepresivos hasta que la mejoría del 100 % se ha producido durante unos 5 meses, y la retirada se hace en forma gradual. Las dosis empleadas (tanto de clomipramina como de imipramina) son inicialmente bajas, de unos 10 mg/día, llegando paulatinamente a dosis de 1,2 a 2 mg/kg de peso/día. Cabe advertir a los padres acerca de los efectos secundarios, anticolinérgicos (sequedad de boca, posible estreñimiento, retención de orina, etc.) poco frecuentes en niños.

3. Aparato antienurético de alarma («pipí-stop»): Consiste en un artilugio compuesto por un timbre de alarma y un detector de humedad, que cierra el circuito al mojarse. El detector puede ser un sensor ad hoc, o dos simples rejillas separadas por una fina capa de algodón. Una gota de orina ya actúa como electrolito y activa la alarma. Para que el invento funcione es necesario mantenerlo durante un tiempo relativamente largo, que puede ser de hasta dos meses. Se espera que se active un reflejo condicionado, de modo que las señales internas de pronta emisión urinaria disparen la activación cerebral necesaria para controlar la orina, o para despertar al niño. Es necesario que el niño esté motivado para el tratamiento y que sea instruído a levantarse, orinar, cambiar el pijama si fuera necesario, y volver a la cama conectando de nuevo el aparato por si hubiera una segunda necesidad. Algunos autores aseguran una elevación del porcentaje de éxitos asociando el aparato antienurético a la medicación con imipramina. Un detalle: la mayor parte de alarmas del mercado suenan demasiado flojo y no despiertan al niño. Es práctico hacerse construir uno mismo el circuito, con lo que el timbre se puede colocar de acuerdo a la intensidad del sueño de cada niño (aparte de que se divide por 10 el costo del instrumento).

4. Medidas sobre la cantidad de líquido ingerido: La restricción de líquidos es inefectiva, ya que angustia al niño y no provoca sino reducción de la frecuencia de micción. Lo mismo cabe decir de la administración de ClNa en cápsulas. La sobreadministración de líquido se invoca en ocasiones como medio de agrandar la vejiga (?) o de ayuda para provocar más ensayos para el aprendizaje.

5. Técnicas de entrenamiento (Azrin, Snned y Fox, 1972): Se trata de una técnica compleja y muy estructurada, que incluye varios pasos: uso del aparato de alarma, práctica positiva (entrenamiento de la conducta correcta: fingir que se tienen ganas de orinar durante la noche, levantarse, ir al baño… haciendo unos 20 ensayos); entrenamiento en retención (despertando al niño cada hora durante la primera noche, preguntándole si puede aguantarse una hora más o si desea orinar ahora); autolimpieza; refuerzo social (alabanzas, premios, etc.) contingente a la respuesta). El tratamiento consta de una fase intensiva (primera noche, bastante movida para todos), postentrenamiento con alarma hasta lograr 7 noches secas, y fase de retirada progresiva, hasta lograr un mínimo de 7 noches secas sin artefacto.

CONDUCTA A SEGUIR (TRASTORNOS DE LA ELIMINACION)

1. La encopresis casi siempre requiere un control psiquiátrico pues es un síntoma que puede aparecer por múltiples causas, algunas de las cuales requieren un tratamiento psicoterápico. Si se aprecia estado de ánimo depresivo, en forma clara, vale la pena ensayar tratamiento con antidepresivos tricíclicos y/o con lactulose, en dosis única nocturna.

2. No tratar la enuresis implica esperar la mejoría espontánea del proceso, cuya frecuencia va disminuyendo con la edad hasta desaparecer casi por completo a los 18 años. Es necesario constatar que el proceso no sea secundario a una patología orgánica, y aconsejar paciencia. No es posible efectuar esta espera en casos complicados, ya sea por ansiedad, ya por sentimientos de culpabilidad, o bien si el cuadro provoca limitaciones. Puede iniciarse un tratamiento, en una primera fase, con antidepresivos (imipramina o clomipramina, dosis de 1.2 a 2 mg por kg de peso y día). Si no se obtiene respuesta terapéutica en 1 mes no vale la pena insistir.

3. Una segunda fase del tratamiento puede consistir en el empleo de alarma con aparato antienurético, combinada o no con la medicación. Las técnicas de aprendizaje (tipo Azrin) son complejas y requieren su aplicación por un especialista versado en técnicas para la modificación del comportamiento.