Disfemia o Tartamudez. Trastornos del habla

El tartamudeo consiste en la repetición o prolongación frecuente de los sonidos, o de las sílabas. Perturba notablemente la fluidez del lenguaje. Normalmente se acompaña de otros tipos de dislalia. Puede haber problemas en la emisión de cualquier fonema, pero es más frecuente que aparezcan mayormente al iniciar fonemas «explosivos» (/b/,/p/, etc.) Es normal que el tartamudeo sea más evidente cuando el niño se halla sometido a una situación en que se siente evaluado, o con la «necesidad» de hablar bien. El niño suele intentar mecanismos de compensación para evitar su aparición, por ejemplo: iniciar sus frases con una palabra «inocua», acompañar su verbalización con movimientos, etc.

Es un trastorno de aparición infantil en la inmensa mayor parte de los casos. Suele iniciarse en el curso de la instauración del lenguaje. La mayor parte de los casos son transitorios (hasta un 80 % de recuperaciones). Alrededor de un 5% de niños han presentado o presentan algún tipo de tartamudeo, pero solamente el 1% de adultos siguen con este trastorno.

Causas de la disfemia

Son varias las terapias propuestas para el tratamiento de la disfemia así como las teorías propuestas para su explicación. Analicemos sucintamente alguna de ellas. En principio se acepta que tal problema aparece en niños con alguna insuficiencia en la función organizadora del lenguaje, y sus causas suelen establecerse en las relaciones que, en su origen, tiene esta función con otras funciones psicológicas más profundas. Muchas veces se invoca como causa fundamental una insuficiencia del pensamiento linguoespeculativo. Cabe distinguir dos formas de pensamiento humano: la sensoactorial en que la figuración mental se realiza mediante imágenes (es decir, pensamos en un tren y «vemos» la imagen del tren) y la linguoespeculativa que se lleva a cabo por medio de palabras (es decir, pensamos en un tren y «vemos» escrita la palabra «tren»); ésta última es la que permite el proceso de comunicación, mediante el lenguaje, de unas personas a otras. En el acto de hablar, es necesario que el pensamiento surja de una forma linguoespeculativa, puesto que debe realizarse con una gran rapidez. Así, hay personas que gozan de «inmediatez» lingüística (encuentran inmediatamente la palabra adecuada) y que jamás van a sufrir tartamudeo. Y otras, que carecen de esta inmediatez lingüística. Solamente entre éstas, afectas de insuficiencia linguoespeculativa (en que las imágenes sensoriales no hacen surgir inmediatamente las palabras, e incluso obstaculizan su aparición) va a aparecer la tartamudez.

Está muy extendida la idea de que cuando una persona de gran cultura y elevado nivel intelectual tartamudea, es debido a que piensa con extraordinaria rapidez («la mente va más rápido que la palabra»). Lo que en realidad sucede es que tal persona no sabe ordenar lingüísticamente los elementos seleccionados por su pensamiento, ni escoger las palabras adecuadas para expresarlos. Ello es debido a que el pensamiento sensoactorial (en imágenes) le obstaculiza y no consigue pasar de la imagen (la imagen del tren por ejemplo) a su nombre («tren») como si dicha imagen alejase la palabra en lugar de atraerla. Los disfémicos cultos, para encubrir la insuficiencia de elaboración lingüística espontánea suelen utilizar frases hechas o clisés literarios («en cierta medida», «evidentemente», «de alguna manera», «en realidad», «en base a»… etc., aunque tales frases no son predio cerrado de los disfémicos sino de cualquier insuficiente lingüístico que deba hablar sin tener demasiado que decir). Tales «latiguillos» desempeñan un papel de facilitación del tiempo de espera.

Por lo tanto, como primera medida del tratamiento de la disfemia suele ser interesante la reeducación de esa insuficiencia linguoespeculativa que se orientará a la consecución de un alto grado de madurez lingüística, logrando que el pensamiento adquiera el hábito lingüístico que permita un habla sin tartamudeo.

Otro aspecto a reeducar y tratar son los síntomas del disfémico que están presididos por el tartamudeo. Este puede ser clónico (repetición involuntaria y convulsiva de una sílaba, generalmente la primera sílaba de la primera palabra de la frase, siendo variable el nº de repeticiones) o tónico (imposibilidad de emitir ciertas palabras durante un tiempo más o menos prolongado; es como un estado de inmovilidad muscular que impide la locución; en una sílaba de una palabra de la frase el individuo sufre una resistencia súbita y cuando el espasmo cede sale precipitadamente en forma explosiva muy característica). También hallamos disfemias mixtas tónico-clónicas, aunque lo normal en estos casos es que predomine una de las dos formas.

Otros síntomas que pueden aparecer son los trastornos respiratorios, generalmente en forma de bloqueos inspiratorios o espiratorios y movimientos asociados que afectan a labios, mandíbulas o músculos de la cara, e incluso a músculos que no intervienen en la fonación (tronco, hombros… etc.) También pueden presentarse fenómenos de tipo neurovegetativo como sudoración, rubor facial… etc. Tanto los trastornos respiratorios como los movimientos asociados solamente se ponen de manifiesto cuando el paciente tiene la necesidad de hablar, o mientras habla, ya que en cualquier otra situación suele dominar perfectamente su musculatura voluntaria y no presenta trastornos vegetativos. Como consecuencia del tartamudeo y del resto de síntomas comentados, existen alteraciones del ritmo y de la melodía de la frase, resultando a veces imposible reconocer los grupos acentuales, como si mentalmente hubiera una ausencia del molde ritmo-melódico.

La disfemia suele aparecer alrededor de dos edades críticas. Por una parte entre los 2-3 años, coincidiendo con la organización del lenguaje; por otra parte, hacia los 6 años de edad, edad de la escolaridad, primera en que se le exige una primera adaptación social de cierta envergadura. También puede aparecer por primera vez en la adolescencia, edad a la que, de todas formas, se suele acentuar, pues los factores emocionales que aparecen pueden jugar un papel desencadenante especial.

Dado que la tartamudez aparece en edades tempranas en las que son frecuentes las repeticiones de fonemas, de sílabas y aún de palabras de dos sílabas, y que se ha dado en llamar tartamudez fisiológica (es decir, normal), conviene aclarar que ésta no existe como tal tartamudez ya que dichas repeticiones no tienen carácter convulsivo. La repetición no es disfemia necesariamente. Solo existe ésta si aparece una tensión espasmódica o clónica en el proceso de emisión verbal. La redundancia es normal, mientras que la disfemia espasmódica es patológica.

Una vez instaurada la disfemia, el comportamiento del paciente suele ser muy variado. Muchos tartamudos no parecen sufrir con su problema. En otros aparecen síntomas que revelan una ansiedad subyacente que puede ser muy discreta o muy acusada. Otros, en fin, se cierran en el silencio, evitan las situaciones de conflicto y al final también a la mayoría de las personas. En estos casos el trastorno sobrepasa el área del lenguaje para integrarse más en el marco de la psicopatología.

En general puede decirse que la tartamudez se incrementa en aquéllas ocasiones en que la tensión emocional del disfémico aumenta, especialmente si aumenta en relación a la emisión del lenguaje (angustia de anticipación). La disfemia se acentúa en circunstancias que marcan una etapa de adaptación social, o que ponen en cuestión dicha adaptación. Lo cierto es que el disfémico se encuentra expuesto a alteraciones psicológicas que es preciso someter a un tratamiento, bien para superarlas bien para lograr un aceptable equilibrio que le permita asumir su problema, como requisito previo para lograr su superación.

Tratamiento de la disfemia (Tartamudez)

Consiste fundamentalmente en la producción de respuestas incompatibles con la conducta de tartamudeo. Describimos la técnica al completo en el capítulo dedicado a tics. En el caso del tartamudeo, el sujeto debe ser entrenado para interrumpir su habla en el momento de tartamudear, para inspirar profundamente. El programa incluye otros aspectos: formulación de pensamientos antes de hablar, identificación de situaciones favorables al tartamudeo, períodos de habla cortos, ejercicios diarios de respiración, procedimientos de relajación, exhibición de las mejoras corregidas y apoyo de los familiares y personas próximas. El trabajo original de Azrin ha sido recientemente traducido al español («Tratamiento de Hábitos nerviosos: tartamudez, tics, morderse las uñas, arrancarse el cabello, etc.» N.H. Azrin y R. G. Nunn, Ed. Martínez Roca, 1987).

Contracondicionamiento (Azrin y Nunn,1974)

Consiste fundamentalmente en la producción de respuestas incompatibles con la conducta de tartamudeo. Describimos la técnica al completo en el capítulo dedicado a tics. En el caso del tartamudeo, el sujeto debe ser entrenado para interrumpir su habla en el momento de tartamudear, para inspirar profundamente. El programa incluye otros aspectos: formulación de pensamientos antes de hablar, identificación de situaciones favorables al tartamudeo, períodos de habla cortos, ejercicios diarios de respiración, procedimientos de relajación, exhibición de las mejoras corregidas y apoyo de los familiares y personas próximas. El trabajo original de Azrin ha sido recientemente traducido al español («Tratamiento de Hábitos nerviosos: tartamudez, tics, morderse las uñas, arrancarse el cabello, etc.» N.H. Azrin y R. G. Nunn, Ed. Martínez Roca, 1987).

Entrenamiento con metronomo (Brady, 1968,1969,1971,1977)

Permite dotar al disfémico de un ritmo al hablar, haciendo coincidir sus sílabas, palabras o frases con el golpeteo regular de un aparato (metrónomo). El tratamiento consta de varias etapas:

• Se le demuestra al sujeto que puede hablar sin tartamudear (lo cual acontece en el mismo momento en que empieza a emplear el metrónomo).
• Se incrementa la tasa de habla usando el metrónomo de forma gradual, según una jerarquía de ansiedad.
• Una vez conseguida un habla normal, se desvanece progresivamente el uso del metrónomo.

Señalemos la existencia de metrónomos electrónicos con audífono, que pueden ser usados en el entrenamiento bajo cualquier condición. También se hallan en el mercado metrónomos de pulsera que emiten impulsos visuales y auditivos (personalmente empleamos uno de estos últimos, Zen-On Metrina Multi, fácil de hallar en tiendas de música, para los tratamientos que efectuamos). Un riesgo inherente a cualquier tratamiento de la disfemia es que el niño elimine las repeticiones mientras está con el terapeuta, pero que reincida una vez colocado en su medio normal. De ahí la necesidad de entrenar el método en condiciones lo más normales posible, y la utilidad de los artilugios de pulsera que antes comentábamos.

Enmascaradores de voz

Son aparatos que impiden al sujeto oir su propia voz, con lo que desaparece uno de los feed-back más importantes en el mantenimiento de la ansiedad. Se usan «retrasadores» de la audición (ej. Phonic-mirror, que es el que nosotros empleamos) u otros medios más sofisticados (por ejemplo: instrumentos que emiten ultrasonidos en el momento que el sujeto empieza a hablar, con lo que es nula la audición, incluso de la voz propia).

Tecnica de intención paradójica (Erikson y Frankl, 1973)

Las técnicas de intención paradójica fueron descritas primariamente para el tratamiento de pacientes disfémicos, si bien han tenido un gran predicamento en el tratamiento de cualquier síntoma derivado de la ansiedad de anticipación. Su eficacia puede llegar a ser impresionante («disfémicos de toda la vida pasan en breves minutos a ser oradores públicos» en palabras de Erikson). Las técnicas consisten en obligar al sujeto a reducir la ansiedad de anticipación, instruyéndole a «tartamudear ex profeso» antes de iniciar cualquier plática. Es conveniente «cambiar el síntoma» en la instrucción paradójica: al disfémico clónico se le instruye a efectuar una retención tónica; al disfémico tónico se le ordena repetir clónicamente la primera sílaba de su alocución. Con ello, el temido síntoma (tartamudeo) pasa a formar parte de las instrucciones a seguir, y la ansiedad por temor a tartamudear, se convierte en «ansiedad por si no soy capaz de tartamudear como me han dicho». Como cargas de distinto signo, ambas se anulan. Por otra parte, al iniciar el sujeto su alocución con una demostración impúdica de tartamudeo, ya no tiene nada que ocultar. La ansiedad anticipatoria («Tengo miedo de tartamudear; ¿qué pensarán de mi si se dan cuenta?») no tiene ningún sentido.

Por supuesto que esta exposición es una simplificación exagerada de la técnica y de su metodología (quienes quieran captar todas sus hermosas sutilezas deben leer el trabajo original de Erikson y Frankl, o una completa descripción del mismo en una obra traducida al castellano: «Técnicas cognitivas para el tratamiento del estrés», de Matthew McKay y cols., en la editorial Martínez Roca de Barcelona, 1985). Es prudente no menospreciarla de antemano pues, a pesar de su aparente simplicidad, hemos comprobado repetidas veces su potencial resolutivo en disfemias. Lo normal es que el sujeto instruído para efectuar la técnica de intención paradójica nos diga en la siguiente visita: «Lo siento, doctor. No he podido practicar mucho esta extraña técnica; desde hace unos días prácticamente no tartamudeo».

Ayuda psicofarmacológica

En aquellos casos en que la ansiedad de anticipación es muy relevante, vale la pena considerar el empleo de algún ansiolítico. La combinación de bloqueantes de los betarreceptores, a dosis bajas (ej: 30 mg/día de propanolol, o 45 mg/día de oxprenolol, o 25 mg/día de atenolol). En algunos pacientes producen efectos espectaculares.

La elección de una u otra técnica (o la combinación de varias entre sí) es difícil de entrada. De una forma teórica se puede preferir una de ellas (por ejemplo: técnica de intención paradójica si el paciente presenta una fuerte ansiedad de anticipación), añadiendo ansiolíticos y/o betabloqueadores, según la evolución lo aconseje. Solamente el resultado nos va a decir si la elección ha sido correcta.

Conducta a seguir (Disfemia)

1. Habida cuenta que el tartamudeo tiene un comienzo insidioso, y que no siempre es fácil determinar si se trata de un tartamudeo fisiológico o patológico, lo más prudente es consultar al logopeda siempre que exista alguna duda. Muchos servicios y/o centros de Psiquiatría Infantil incluyen logopedas en sus equipos de diagnóstico y tratamiento.

2. No resulta difícil aprender técnicas sencillas de tratamiento para el tartamudeo. Algunas de las que antes hemos expuesto (contracondicionamiento de Azrin, trabajo con metrónomo de Brady, e instrucción paradójica de Erikson y Frankl) son relativamente fáciles de emplear y pueden ser ensayadas por el pediatra, posponiendo la consulta al logopeda para aquellos casos en que no se vea una mejoría en un tiempo máximo de dos meses.

Helena Romeu Llabrés

Licenciatura en Psicología, Universitat Oberta de Catalunya.

Título de experto en Terapia Cognitiva, Universitat Ramon Llull.

Formación específica en Hipnosis Clínica, Gabinet mèdic i psicològic Dr. Romeu.

Licenciatura en Ciencias de la Información, Publicidad y RRPP, Universitat Ramon Llull.