Trastornos de Sueño en los niños

Cuando nuestros hijos son bebés pueden tener problemas para dormir. Algunos se despiertan a medianoche llorando y otros no concilian el sueño a las horas que en principio tienen estipuladas. Si consultamos al pediatra nos dará varias razones para intentar explicar estas dificultades como que tiene cólicos, que aún no ha cogido bien las rutinas o que es un niño más agitado y que duerme menos horas.

El DSM IV no contempla un apartado para trastornos del sueño en la infan­ia, pero incluye un capítulo sobre trastornos del sueño en general. Considera como tales únicamente aquéllos que tienden a la cronicidad (duración mayor de 1 mes), excluyendo las alteraciones transitorias (ej: sueño cortado por un estrés emocional concreto). Admite el manual clasificatorio que muchos de los trastor­nos son secundarios a otras patologías (trastornos depresivos, trastornos por an­siedad), aunque en algunas ocasiones ocupan un papel preponderante como síntoma prin­cipal del proceso.

Para los trastornos del sueño infantiles estableceremos una clasifi­cación peculiar, sin correspondencia unívoca con la del DSM, pero (creemos) más ajustada a la realidad de la psicopediatría. Cuando decimos trastornos funciona­les nos referimos a aquéllos puramente psicógenos y que involucran mecanismos de beneficio secundario. En aras de una mejor clasificación los exponemos junto con otros trastornos no funcionales, bajo este epígrafe global de «trastornos del sueño».

El niño o la niña recurren a excusas y/o a conductas de manipulación para retrasar el momento de ir a la cama. Muchas veces requieren a los padres para que alguno de ellos (o los dos) le acompañen hasta que se duerma, o bien solicitan ir al lecho de los padres. También pueden haber conductas rituales (pedir agua, que todos vayan a besarles, etc.) En todos estos casos el «beneficio secundario», neurótico, es conseguir suplementos de atención, así como «ser el dueño» de la situación», mediante conductas para manipular a quienes le rodean. Es un trastorno funcional, y como tal debe ser tratado.

Principales trastornos

Negarse a ir a la cama

El niño o la niña recurren a excusas y/o a conductas de manipulación para retrasar el momento de ir a la cama. Muchas veces requieren a los padres para que alguno de ellos (o los dos) le acompañen hasta que se duerma, o bien solicitan ir al lecho de los padres. También pueden haber conductas rituales (pedir agua, que todos vayan a besarles, etc.) En todos estos casos el «beneficio secundario», neurótico, es conseguir suplementos de atención, así como «ser el dueño» de la situación», mediante conductas para manipular a quienes le rodean. Es un trastorno funcional, y como tal debe ser tratado.

Levantarse durante la noche

Suele ser un corolario del anterior. También la excusa suele ser el miedo. La finalidad es que se le permita dormir con los padres, o desplazar a alguno del lecho para quedarse con el otro. También el beneficio secundario es la atención que se recibe y la manipulación del ambiente. Nuevamente nos las vemos con un trastorno funcional, y en el siguiente apartado exponemos la forma de abordarlo. También nos debemos asegurar que la cama o cuna de nuestros hijos, sea cómoda y pueda proporcionar un sueño fácil, puedes echar un vistazo a las cunas de Sermami.com, ahí podrás encontrar una gran variedad de cunas de gran calidad.

Terrores nocturnos

El DSM-IV los encuadra en el apartado de «parasomnias» junto a las pesadillas y los sonambulismos. Los terrores nocturnos consisten en episodios recurrentes de despertar súbito, que aparece durante el primer tercio del periodo principal de sueño (fases 3 y 4 del sueño no REM) y que se inicia con un grito de pánico. Cada episodio se acompaña de ansiedad intensa y signos de activación vegetativa (taquicardia, disnea, sudoración). El niño normalmente responde mal, en forma obnubilada o incoherente a las preguntas, pues tras el episodio se presenta invaria­blemente un periodo de algunos minutos de confusión y desorientación, junto a movimientos estereotipados (por ejemplo: agarrarse a la almohada). Si el niño se ha vuelto a dormir antes de cesar el periodo de confusión, es probable que al día siguiente no recuerde lo acaecido. La mayor parte de las veces es un trastorno benigno, transitorio y pocas veces requiere tratamiento. Suele ser evolutivo en forma espontánea. Caso de no mejorar, también puede ser objeto de es­tudio neurofisiológico.

Pesadillas

Suelen presentarse en el transcurso de trastornos por ansiedad. El niño se despierta llorando o gritando, pero resulta fácil comunicarse con él y consolarle. Si se presentan en el transcurso de un trastorno por ansiedad, deberemos abordarlo como quedó expuesto en el apartado dedicado a estos trastornos. Reseñamos aquí las pesadillas episódicas tras haber sufrido algún tipo de miedo, amenaza o películas que nuestras TV gustan de programar en horarios que parecen escogidos por mentecatos o por pervertidos, o por quienes son ambas cosas a la vez. También hay programas infantiles o juveniles que muestran profusión de monstruos, brujas, situaciones límite y dramones lacrimógenos y angustiantes. Las imágenes quedan grabadas en la mente del niño, y posteriormente le impiden conciliar el sueño, o reaparecen en forma de vistosas pe­sadillas.

Sonambulismo

El niño, sin despertarse, se levanta de la cama y deambula por su habitación o por el resto de la casa. Se interpreta como una alteración del ritmo del sueño, con inmadurez de los mecanismos inhibitorios que provocan la relajación y la inmovilidad. Puede explorarse mediante EEG continuo durante el sueño. Si no es recurrente ni implica riesgos puede dejarse sin tratamiento, siendo con frecuencia evolutivo a mejoría en forma espontánea. En el caso contrario puede tratarse con antidisrítmicos (ej: carbamacepina) en dosis única nocturna (200 a 400 mg). Sea como sea, puede ser interesante el estudio neurofisiológico (EEG contínuo durante el sueño).

Insomnio

Dificultad para conciliar el sueño, o despertarse a media noche sin poderlo reconciliar. Se asocia a trastornos por ansiedad, o a estados de­presi­vos. Algunos problemas somáticos pueden incidir en tipos concretos de in­somnio: ej: adenoiditis con sensación de ahogo al acostarse. Tam­bién hay que valorar que el niño no esté tomando algún fármaco activa­dor, o anticatarrales que asocien teofilina, efedrina y betaadrenérgicos. También hay analgésicos con cafeína, y gotas nasales con pseudoefedrina. Se produce insomnio relativo si los niños han estado muy excitados antes de ir a la cama: situaciones de tensión, visión de TV, etc. En ocasiones, la incidencia de acontecimientos estresantes actúa como factor de predisposición para el insomnio: hospitalización, enfermedad, problemas relacionados con la escuela, etc. Si resulta persistente o recurrente, vale la pena estudiarlo desde el punto de vista psiquiátrico.

Hipersomnia

El niño tiende a dormirse du­rante el día. A veces se asocia al insom­nio y en ocasiones deriva de una alteración de los ritmos del sueño, o del síndrome de apnea durante el sueño. También puede aparecer en el curso de depresiones. Hay que valorar que el niño no esté tomando algún fármaco que produzca sueño: tranquilizantes, antihistamínicos, algún antitusígeno, ciproheptadina o similares. Caso de ser persistente o recurrente, y de no responder a causas visibles, será de interés el estudio neuropsiquiátrico y/o neurofisio­lógico (EEG contínuo durante el sueño).

Narcolepsia

Es una forma particular de hipersomnia. Se presenta en forma de crisis de sueño durante el día, cuya frecuencia oscila de unas pocas a 20 o más, cataplejia (pérdida brusca del tono muscular), alucinaciones hipnagógicas (en estado de duermevela al iniciarse el sueño), parálisis del sueño (al despertarse la persona no puede moverse, excepto para respirar). El análisis electroencefalográfico de las crisis muestra que éstas empiezan por una fase REM. No se conoce bien la etiopatogenia de este raro trastorno, que se acostumbra a tratar con activadores (anfetaminas por ejemplo)

Causas principales del insomnio infantil

Ansiedad por separación: “Mamá ven a dormir conmigo”

La ansiedad por separación, es un tipo de ansiedad que se produce en el niño cuando nos separamos de él, en situaciones en las que no debería ponerse así y en las que el niño manifiesta un profundo malestar y sufrimiento.

Algunos niños están muy unidos a sus madres o padres, tanto que cuando llega la hora de separarse por cualquier motivo, incluso para ir a dormir a su cuarto, se ponen ansiosos. Empiezan a llorar y a hacer pequeñas rabietas, diciendo que por favor durmamos con ellos o nos piden poder ir a dormir con nosotros a nuestra habitación.

Delante de estas situaciones, es importante analizar la relación existente entre el niño y su progenitor. En los casos en los que el niño manifiesta un apego desadaptativo, analizaremos toda la situación e intentaremos poco a poco promocionar su seguridad personal y autonomía. Al mismo tiempo, analizaremos detalladamente nuestro comportamiento pues muchas veces somos los mismos padres los que inculcamos y potenciamos, sin darnos cuenta, esta ansiedad en nuestros hijos.

Un ejercicio que yo misma he probado en terapia y ha dado buenos resultados es coger una cuerda larga, darle un extremo al niño en su habitación y coger el otro extremo nosotros hasta nuestra cama. Así creamos un simulado “cordón umbilical” que les puede servir de paso transitorio hasta que puedan dormir solos sin problema.

Miedo a la oscuridad: “Mamá no apagues la luz”

A veces, los niños desarrollan miedos y fobias concretas. Normalmente, están causadas por su inseguridad y otras porque nosotros mismos se las hemos potenciado sin ser conscientes de ello.

En estos casos, no dudéis en facilitarles las cosas. Si el niño dice tener miedo a la oscuridad, dejadles una pequeña luz encendida o la puerta medio entreabierta con la luz del pasillo abierta. En ningún caso les obliguéis a superarlo por la fuerza cerrando todas las luces, les podemos crear todavía más trauma. Será importante quitarle importancia al problema, intentado normalizar la situación al máximo.

Una técnica que puede ser muy eficaz es el refuerzo positivo a través de técnicas conductuales como hacer fichas de los logros conseguidos, dibujando en un papel todas las noches de la semana y pegando pegatinas de colores en los días en los que el niño ha conseguido dormir bien.

Otras fobias: “Mamá hay un monstruo en el armario”

Los niños son muy imaginativos y creativos. Muchas veces manifiestan sus miedos y sus inseguridades creando monstruos y fantasmas que les acechan por la noche a la hora de dormir.

Como en todos los casos en los que hay un problema de este tipo es muy importante analizar todos los aspectos antes de poner en marcha una solución. Sobre todo, nunca les forcemos a superar sus miedos, podemos aumentar la dificultad y convertirla en algo crónico. Cuando un niño no duerme bien y nos manifiesta miedo o ansiedad es porque algo pasa. Recordemos que son pequeños y no tienen la misma forma de expresarse que un adulto. En todos los casos deberemos interpretar correctamente lo que nos intentan transmitir.

Fijémonos en si últimamente el niño ha estado expuesto a situaciones de estrés. Cualquier cambio en su rutina, como empezar en un colegio nuevo o alguna pérdida reciente, pueden propiciar este tipo de fobias.

Una buena manera de afrontar estos miedos es a través de métodos de externalización. Los niños no pueden gestionar sus miedos y emociones de la misma forma que un adulto. “Sacar el problema fuera” puede ayudarles a entenderlo, manejarlo y afrontarlo más fácilmente. Por ejemplo, hacer un dibujo del miedo, ponerle nombre y reírnos del personaje creado. Comprarle un muñequito que represente al miedo y castigarlo poniéndolo en el congelador si le viene a molestar por la noche.

Recordad, son niños, tenemos que utilizar un lenguaje y técnicas adaptadas a ellos, o sea que dejad correr vuestra imaginación y manos a la obra.

Malos hábitos: “Mamá no tengo sueño”

Como llevamos diciendo durante todo el artículo, antes de aplicar una solución analicemos antes cual es el problema. Muchas veces, el niño no tiene sueño a la hora de irse a dormir. Observemos que el niño está cumpliendo rutinas adecuadas para su edad, levantándose siempre a la misma hora, ni muy tarde ni muy temprano y fijando una hora prudencial para que se vaya a dormir. Asegurémonos que cuando va a dormir a la habitación no se queda leyendo o jugando a la Game Boy.

También es importante que tengan una rutina adecuada en las comidas, que no están tomando alimentos que les puedan estimular más de lo necesario como bebidas con cafeína o demasiado azúcar.

Observad si están haciendo el ejercicio necesario de forma diaria. Pensemos que los niños tienen mucha energía y si no la canalizan adecuadamente, después no tienen sueño a la hora de dormir.

Una vez nos hemos asegurado que todos sus hábitos y rutinas son los correctos, si el niño sigue teniendo problemas de insomnio, deberemos contemplar otras posibilidades.

Ansiedad de anticipación: “Mamá tengo insomnio”

He tenido casos en terapia de niños que no pueden dormir, porque en algún momento ya han tenido dificultades con el sueño, se les ha cronificado y ahora tienen ansiedad de anticipación por no poder dormir. Este tipo de ansiedad y miedo lo que hace es ponerlos más nerviosos todavía y aún les dificulta más el poder conciliar el sueño.

En estos casos es muy importante que los padres le quiten importancia al problema. Cosas que les podemos decir a nuestros hijos si se encuentran en esta situación es que lo peor que puede pasar es que no duerman y al día siguiente tendrán un poco más de sueño para ir al colegio, pero que seguramente, la próxima noche ya podrán dormir con normalidad. Debemos transmitirles que no pasa nada por tener insomnio.

Decidles que se lo tomen con calma, si hace falta se pueden quedar en el comedor mirando la tele.

En este tipo de casos, para quitar la ansiedad por no poder dormir van muy bien las indicaciones de tipo paradójico, por ejemplo decirles que en lugar de intentar dormir, lo que deben hacer es intentar con todas sus fuerzas no hacerlo.

Tratamiento de los trastornos funcionales del sueño

En el caso de trastornos funcionales de sueño (grupos 1 y 2), lo que hay que hacer es lo siguiente:

• El niño debe ir a la cama a la hora estipulada, y los padres expondrán con claridad que debe permanecer allí. Si grita o llora, no hay que temer los reproches de los vecinos. Hemos de solucionar este problema, y un día u otro había de hacerse. Los problemas (rabietas, llantos, gritos) pueden durar varias horas, pero al final cesarán. Se trata de que el niño advierta que «la cosa va en serio», y que nada va a conseguir con sus rabietas.
• Como métodos de «negociación» podemos dejar la puerta abierta, o una luz (tipo «piloto») en su habitación, o decirle que se quede en la habi­tación jugando hasta que le venga el sueño sin importar la hora que sea, dejarle puesta la radio o instalarle un DVD para que vea dibujos animados. Da igual. Lo importante es no transigir con el abandono de la habitación. Es necesario que el proceso de haga con mucha calma, manteniendo los padres la sonrisa en los labios, y sin dejarse impresionar por la escenificación dramática que el niño puede intentar. Pensemos que, cuando los padres acceden a deman­das inapropiadas de los hijos, están manifestando también un problema más o menos neurótico. Se angustian si sus hijos les reprochan cosas, o si ven a los niños angustiados. Pero en este intercambio de ansiedades, cada uno refuerza la angustia de los otros. Es necesario que alguien (el más fuerte, el mayor o el más interesado) empiece a mostrar calma y aplomo, con lo que el ambiente se va serenando y los niños llegan a realizar conductas apropiadas.

¿A qué edad es aconsejable que los niños empiecen a dormir solos?

Solamente du­rante los primeros meses de vida es aconsejable que el niño permanezca en la habitación de sus padres. La necesidad de alimentarle con frecuencia y la posibilidad de que se presenten llantos que es necesario evaluar, hacen que la permanencia en la habitación conyugal sea un factor de comodidad. Pero más allá de los 6 meses, pocas veces se mantendrá la necesidad mencionada. El bebé puede ser colocado en una habitación para él, y pocos son los niños que se quejan a esa edad. El hecho de que su habitación sea cercana a la de los padres, o el empleo de mecanismos transmisores, facilita el control del sueño. Suele ser conveniente llevar al niño a su habitación, que habremos decorado con sus posesiones más preciosas (juguetes, peluches, biberones, posters de sus «artistas» predilectos de los dibujos animados, etc.) Los artilugios favoritos del niño se colocarán en la camita. Una vez dejado en la cama, lo que hay que hacer es: apagar la luz, decirle adiós y dejarle solo.

¿Qué hay que hacer si llora?

Pues nada. Todo lo más, comprobar que no tenga algún problema real y después reiterar la indicación de que va a dormir solo, y que ya no volverán a su habitación. A partir de ahí, cabe rezar para que el niño se duerma lo más rápidamente posible. Pero ya no hay que volver a su habitación ni, mucho menos, sacarle de la cama o hacerle compañía hasta que se duerma.

Empezando a estas edades, el problema deja de serlo muy rápidamente. ¿Podemos estar seguros de que ya se ha solucionado para siempre? La respuesta es: no, en absoluto. El problema puede volver a presentarse si, en algún momento (por ejemplo: coincidiendo con una enfermedad) bajamos la guardia y consentimos en acompañar al niño hasta que se duerma o le dejamos dormir en nuestra cama.

¿Si caemos en la trampa y se presentan nuevamente problemas, qué hay que hacer? Pues volver a empezar: dejarle solo, advertirle que no le dejaremos salir, y otra vez a rezar.

Si los padres ceden una o más veces, sobre todo si ceden bastantes veces, el niño irá descubriendo que sus padres son «manipulables» y que le va a resultar fácil salirse con la suya, tarde o temprano.

Al resolver estos problemas debemos mostrarnos muy seguros de nosotros mismos, e inflexibles salvo casos de fuerza mayor (estancia en un hotel, enfermedad grave). Cuánto más tranquilos y seguros estemos, antes se va a resolver el problema.

Otra advertencia: el proceso debe ser entendido y seguido por TODOS quienes vaya a cuidarse de el niño. Si, en ocasiones, queda en manos de familiares o de «canguros» es necesario que todo el mundo sepa a qué atenerse y colaborar en el proceso de educación que estamos manteniendo.

Tratamiento de los trastornos orgánicos del sueño

El terror nocturno y el sonambulismo pueden ser expresiones de una pobre regulación de los procesos de sueño. Su comprensión exigiría la realización de EEG continuo en laboratorios especialmente dotados para el análisis del sueño. Creemos que pocas veces se hace, aunque existen «laboratorios de sueño» en bastantes servicios de neurofisiología. Son trastornos benignos que no suelen necesitar tratamiento y que tienden a cesar o a minimizarse por encima de los 15 o 16 años. Los casos que cursan con fenómenos disrítmicos en EEG pueden responder favorablemente al tratamiento con carbamazepina, a dosis tres veces menor que las terapéuticas (que son de alrededor 16.9 mg/kg de peso/día en trastornos epilépticos).

En hipersomnia por síndrome de Pickwick o por apnea obstructiva durante el sueño, relacionada con obesidad masiva e insuficiencia pulmonar secundaria hay que tratar la obesidad y, si las circunstancias lo aconsejan, emplear estimulantes bajo un estricto control. En apneas secundarias a hipertrofia amigdalar o adenoidal, deberá tratarse quirúrgicamente la causa. El síndrome de Kleine Levine, con hipersomnia periódica asociada a bulimia e hipersexualidad suele darse transitoriamente en adolescentes, y debe explorarse en cuanto a personalidad y estado de ánimo. Lo mismo cabe decir de las hipersomnias psicógenas, con fatiga neurótica y ganas de dormir. La hipersomnia que puede aparecer en lesiones cerebrales, encefalitis y tumores, suele ser de aparición reciente y algo constante, sin producirse en ataques. La narcolepsia suele requerir el empleo de estimulantes: amfetamina (10 a 20 mg/día), dextroamfetamina (5 a 10 mg/día) o metilfenidato (60 a 120 mg/día). También puede responder al empleo de antidepresivos tricíclicos y de IMAO. Estos últimos no pueden combinarse con ningún otro fármaco.

Los trastornos antecitados merecen el auxilio de un Servicio de Neurología, y mejor si cuenta con laboratorio de neurofisiología y posibilidadde efectuar EEG continuos durante sueño. Los neurofisiólogos deben colaborar con los neumólogos (y/o los ORL) en el diagnóstico de los trastornos de apnea durante el sueño.

El insomnio suele ir asociado a ansiedad y/o a depresión. Hay que investigar estas causas antes de determinar el camino a seguir. Los insomnios «reactivos» a excitaciones, TV o medicamentos, lógicamente responden a la retirada del agente causal. Lo mismo cabe decir de los insomnios secundarios a patología orgánica, los cuales responden al tratamiento de la enfermedad primaria (apnea durante el sueño, mioclonias, etc.)

Conducta a seguir

1. Si el trastorno del sueño es funcional, la mayor parte de las veces será suficiente con variar las condiciones ambientales que están favoreciendo el beneficio secundario. Las líneas de actuación son las anteriormente expuestas.
2. El insomnio puede ser expresión de un trastorno depresivo. Descártelo mediante la entrevista.
3. Detecte también la presencia de elementos ambientales «irritativos» (TV, etc.) y «extírpelos». Si no hay más remedio aconseje benzodiacepinas de acción rápida. El lormetacepam debe ser preferido a cualquier otra benzodiacepi­na por su rápida eliminación y su ausencia de efecto rebote. Deberían emplearse única­mente como solución a corto plazo en tanto no se resuelve el problema que crea la ansiedad. Si prefiere emplear infusiones, recomiende una preparación a base de 2/3 tila, 1/6 valeriana y 1/6 passiflora (fórmula que nos ha sido proporcionada por el Dr. Ferrer Gelabert, quien la aprendió de su abuelo, también médico). El efecto hipnótico es notable.
4. Los terrores nocturnos y el sonambulismo son trastornos benignos que pueden dejarse sin tratamiento. Caso de ser muy estresantes para la familia pueden responder al empleo de carbamazepina (dosis única nocturna: 200 400 mg). Es pertinente efectuar comprobaciones EEG, para descartar crisis parciales psicomotoras.
5. En trastornos con visos de organicidad, es prudente la consulta neurológica y/o neurofisiológica. En los casos más complejos (narcolepsia, s. de Pickwic, etc.) el diagnóstico y el tratamiento deben supeditarse al correcto diagnóstico. Deberá efectuarse con intervención de diferentes especialistas (neumología, neuro­logía, ORL, servicios especializados en trastornos del sueño, pediatras, etc.)